휴업급여일부부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2021구단73846,1심-대법원,2024두41090,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 7. 29. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 제1심판결의 해당 부분을 아래와 같이수정하고, 제2항에서 원고의 주장에 관한 판단을 추가하는 외에는 제1심판결 이유와같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로인용한다. [수정하는 부분] ○ 2쪽 11행의 “2018. 11. 15.”를 “2018. 11. 5.”로 고친다. ○ 5쪽 글상자 안 12행의 “(중략)”을 삭제하고, 12행 다음에 아래 내용을 추가한다. 「□ 재해발생당시 사업장 폐업 또는 퇴직 상태인 경우？ 재해 당시 수행했던 업무를 기준으로 소속병원*에 「작업능력평가」를 위한 특별진찰실시 -> 특별진찰 결과에 따라 휴업급여 지급 (중략) ？ (작업능력평가) 진료계획 승인과 동시 특별진찰 의뢰 ※ 작업능력평가를 위한 진찰의뢰는 8개 소속병원으로 의뢰」 ○ 5쪽 마지막 행~6쪽 5행의 대괄호 안을 아래와 같이 고쳐 쓴다. 「원고가 그 근거로 들고 있는 ‘취업치료 가능 여부는 주치의 소견에 따라 결정(자문생략)’이라는 문구만으로 이와 달리 보기 어렵고, 오히려 이 사건 업무처리요령 붙임2의 ‘특수상병환자의 통원요양기간 중 휴업급여 지급기준 Q&A’에는 “취업치료 여부 는주치의 소견에 따라 결정하되, 필요 시 자문의사에게 자문하여 결정”이라고 기재되어있기도 하다.」 ○ 6쪽 9행의 “2020. 7. 29.”를 “2020. 7. 20.”으로 고치고, 17행 다음에 아래 내용을추가한다. 「라) 한편 원고는, 이 사건 업무처리요령에서 특수상병 환자가 퇴직 상태인 경우 소속병원에 작업능력평가를 위한 특별진찰을 의뢰하여 이를 실시하고 그 평가에 근거하여 취업가능 여부를 판단하도록 정하고 있음에도 피고는 원고에 대한 특별진찰을 실시함이 없이 자의적으로 취업가능 여부를 판단하였다고 주장한다. 그러나 이 사건 처분이 대외적 구속력이 없는 이 사건 업무처리요령에 반하여 이루어졌다고 하여 곧바로위법하게 되지도 않을 뿐 아니라 이 사건 업무처리요령에 의하여도 원고가 주장하는바와 같은 특별진찰의 의뢰는 주치의가 ‘취업치료 가능’ 소견을 제시하여 특수상병 환자가 2차 진료계획서를 제출하는 경우의 업무 처리 절차이므로, 2차 진료계획서를 제출하지 아니하였던1) 원고에게는 위 절차가 적용될 여지가 없다. 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다.」 ○ 7쪽 8~10행을 “앞서 든 증거, 갑 제6, 7, 13 내지 20호증, 을 제3호증의 각 기재, 제1심 법원의 서울대학교병원장, 경찰병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 제1심법원과 이 법원의 서울대학교병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지”로 고친다. ○ 8쪽 19행~9쪽 17행을 아래와 같이 고쳐 쓴다. 「보기는 어렵다(한편 원고는, 2018. 11. 5.경 진행된 공사는 원고가 2018. 10. 10.이 사건 상병으로 수술을 받은 후 4주도 경과하지 않은 시기였음을 들어 원고가 실제공사를 진행할 수 있는 상황이 아니었다고도 주장하나, 앞서 원고가 작성한 확인서의내용에 비추어 위 주장은 받아들이기 어렵다). (2) 원고는 2019. 6. 20.경 및 2019. 7. 18.경 ‘현장에 가 보았더니 겁이 나서 공사를 할 수 없다’고 호소한 것을 비롯하여 2019. 6. 3. 처음 정신건강의학과에서 진료를받을 때부터 지속적으로 수면 중 깜짝 놀라는 증상, 우울, 기억력 저하 등 정신증상을호소한 점, 2019. 7. 2. 시행된 심리평가결과 지능지수 93으로 사고 전에 비해 유의미한 저하는 없는 상태이나 외상성 뇌손상으로 인한 경도 신경인지장애로 평가되었는데, 2020. 4. 3. 시행된 심리평가에서는 지능지수 86으로 앞선 평가와 달리 사고 전에 비해유의미한 저하를 보인 점, 원고의 주치의(정신건강의학과)는 2023. 10. 25. ‘현재 전두엽을 포함한 광범위한 뇌손상이 있고, 사고에 대한 충격으로 우울, 불면 등 기질적 뇌증후군 증상이 지속되어 노무가 상당히 제한된 상태’라는 소견을 밝힌 점이 인정되기는 한다. 그러나 이 법원의 진료기록감정의(정신건강의학과)는 위와 같은 원고의 증상에대하여 ‘외상성 뇌손상에 의한 인지장애는 사고 후 급성기를 지난 다음에 차츰 회복되다가 1~2년 후에는 고정되는 것이 일반적인데, 원고의 경우 이와 반대로 2019. 7. 2.경에 비해 2020. 4. 3.경에 악화되는 경과를 보이고 있다. 원고의 업무상 재해로 인한 정신증상은 2019. 6. 3. 초진기록과 2019. 7. 2.의 심리평가결과로 봄이 타당하고, 그 이후의 증상 악화는 사고 이외의 요인에 의할 가능성이 높다고 판단된다. 여기에 이 사건 휴업급여 청구기간까지의 원고의 진료기록 내용을 고려하면, 이 사건 휴업급여 청구기간 동안 어느 정도의 취업활동이 가능하였을 것으로 추정된다’는 소견을 제시하였고, 제1심 법원 진료기록감정의(신경외과) 또한 ‘업무상 재해로 인한 원고의 외상성 뇌출혈은 소량으로 수상 당시 신경학적 결손 소견이 경미하였고, 근력마비나 의식저하등 큰 변화가 없었으며, 수술 후에도 부작용 없이 회복하였고, 퇴원 후 수차례 업무를수행한 것이 확인되었다. 수상 후 6개월이 지나면 뇌세포 손상 부위가 상당 부분 회복되므로 소량의 손상을 입었던 환자는 기능 회복이 많이 이루어진다. 이 사건 휴업급여청구기간 동안 원고는 의식이 명료하고 스스로 보행 및 이동, 일상생활 영위, 타인과대화가 가능한 상태로 취업치료가 가능하였을 것으로 판단된다’는 소견을 제시하였다.위 각 진료기록감정의의 소견은 피고의 자문의사, 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과와도 일치하고, 이 사건 상병의 정도 및 원고의 치유 상태 등에 비추어 보아도 달리 그 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사정이 없다.」 2. 추가 판단 가. 원고의 주장 요지 산업재해보상보험법 제47조는 요양급여를 받고 있는 근로자가 요양기간을 연장할필요가 있는 경우 의료기관은 피고에게 진료계획을 제출하여야 하고 피고는 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여야 한다고 규정하면서 관련 내용을 대통령령에 위임하고있고, 이에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제41조는 피고의 심사 절차 및 방법 등에대해 규정하고 있다. 그런데 위 시행령은 특수상병 환자의 통원요양기간 중 휴업급여지급 권한의 절차나 방법에 대해서는 아무런 규정을 두고 있지 않는 채 이 사건 업무처리요령이 이를 규정하고 있는바, 이 사건 업무처리요령은 산업재해보상보험법령의내용을 보충하면서 그와 결합하여 대외적인 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을가진다. 따라서 이 사건 업무처리요령이 규정한 대로 취업치료의 가능 여부는 별도의자문 없이 주치의 소견에 따라 결정되어야 하고, 원고의 주치의(신경외과 및 정신건강의학과)는 원고에 대해 ‘취업치료가 힘든 상태로 사료된다’는 소견을 밝혔으므로, 이와달리 이 사건 휴업급여 청구기간 동안 취업치료가 가능하다는 전제에서 이루어진 이사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 원고가 주장하는 산업재해보상보험법 제47조는 ’산재보험 의료기관이 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때‘에 대통령령으로 정하는 바에 따라 피고에게 진료계획을 제출하고, 피고는 위 진료계획이 적절한지를 심사하여 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다는 것으로,그 문언에 의하더라도 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에 관한 규정일 뿐휴업급여 지급에 관한 규정이 아니고, 달리 이 사건 업무처리요령을 산업재해보상보험법이 휴업급여 지급 등 법령의 내용이 되는 구체적인 사항을 정하도록 한 위임에 따라이를 정한 규정이라고 볼만한 자료도 없다. 또한 을 제5호증의 기재 및 변론 전체의취지에 의하면, 주치의의 '취업치료 가능' 소견의 진료계획서가 작성·제출된 경우에만피고가 이 사건 업무처리요령에 따라 취업치료 가능 여부를 평가할 수 있다고 보기도어렵다. 오히려 이 사건 업무처리요령은 취업치료 가능 여부를 단정하기 어려운 특수상병에 대하여 주치의가 ‘취업치료 가능 소견’으로 진료계획서를 작성？제출한 경우에도단순히 위 의학적 소견에 따라 휴업급여 지급 여부를 판단하기보다는 신체기능의 회복정도, 사업장 상황 등을 종합적으로 검토하여 판단하라는 취지의 내부적인 업무처리요령으로 판단된다. 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. 3. 결론 제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2