요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 9. 8. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1.처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 ○○○○○ 주식회사(이하 ’이 사건 사업장‘이라 한다) 소속 근로자로서 2017. 7. 27. ○○병원에서 ’우측 무릎 관절증‘(이하 이 사건 상병’이라한다)을 진단받고, 2022. 6. 20. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2022. 9. 8. “이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다.”는 이유로 요양급여 불승인 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2022. 12. 1. 산업재해보상보험재심사위원회에재심사청구를 하였으나, 2023. 6. 30. 기각되었다. 【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하같다), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 약 30년 동안 여러 건설현장에서 철근공으로서 매일같이 하루 평균 약3,000kg 이상의 중량물(철근)을 운반하거나 결속작업을 하는 등 무릎에 큰 부담을 주는작업을 수행하다가 이 사건 상병이 발생하였다. 근로복지공단 ○○병원에서도 이 사건상병은 원고의 업무와 관련성이 높다는 의학적 소견을 제시하였다. 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 원고의 근로관계 및 근무이력 ○ 이 사건 사업장에서의 근로관계 - 입사일: 2017. 5. 15.(진단일까지 16일 근무) - 근로형태: 일용직, 고정 주간근무 - 근로기간: 1일 평균 9시간 근무, 1주 평균 6일 근무, 1주 평균 54시간 근무, 점심시간으로휴게시간은 60분 ○ 이 사건 사업장 이전의 근무이력 - 청구인(원고, 이하 같다)은 약 30년 동안 철근공으로 업무를 수행하였다고 주장하나, 고용보험 근거자료 등 객관적 자료에 의하면 청구인은 2004. 6. 7.부터 2017. 6. 5.까지 다수의현장에서 철근공으로 약 7년 10개월 근무한 사실만 확인될 뿐 그 이상으로 철근공으로 근무한 이력은 확인되지 않는다. - 청구인은 이 사건 상병 진단일 이후에도 지속적으로 철근공 업무를 수행하였다. 2) 원고의 구체적인 업무와 신체부담 작업 내용 ○ 작업 내용 - 자재 운반: 입고된 자재(철근)를 크레인으로 작업 층으로 인양하면, 원고 등 작업자들은작업 층에서 철근을 어깨에 메고 알맞은 위치로 철근을 운반 - 철근 결속: 슬라브(바닥판)에서 철근 결속작업을 하게 되는데, 운반한 철근을 격자 모양으로 바닥에 깐 후 고정될 수 있도록 조립 ○ 작업 자세 - 자재 운반 시 허리를 숙여 양팔을 뻗어 자재를 들어 올리며 작업 현장에 따라 계단을 오르내리는 작업을 수행 - 결속 작업시 장시간 쪼그리거나 무릎 꿇은 자세가 발생 ○ 작업량: 1일 누적 취급 중량물 200~400㎏(1인 기준), 바닥 결속 작업(80%), 벽면 결속 작업(20%) ※ 원고는 1일 누적 취급 중량물이 3,000㎏이라고 주장 3) 원고의 각 의무기록지 주요 내용 1484_광주지방법원_2023구단11354_01.jpg 4) 원고의 재해발생일 이전 10년간 건강보험 진료내역 - 2013. 6. 29. ~ 2017. 7. 7. ○○○○○○병원/ 상세 불명의 무릎관절증(19회) -2013. 7 . 8. ○○의원/ 기타 원발성 무릎관절증 -2017. 7 . 20. ○○○정형외과의원/ 기타 관절의 원발성 관절증, 아래 다리, 관절의 구축, 아래다리 5) 이 사건 상병과 관련한 각 전문의 소견 가) 요양급여신청 소견서상 ○○○병원의 원고 주치의 소견 ○ 재해 후 최초 진료개시: 2018. 6. 13. 본원 ○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해 경위: 우측 무릎이 가만히 있어도 애리고 쑤시다. 걷거나서면 통증이 너무 심하다. 밤에 특히 심하고 계단에 올라서려고 하면 힘들다. ○ 상병명: M17 우측 무릎 관절증 ○ 소견: 상기자는 상기 병증으로 2018. 6. 19. 본원에서 우측 무릎 인공관절 반치환술 시행받고 같은 해 6. 30. 퇴원하여 2019. 6. 19.까지 간헐적으로 내원하여 통원 치료 시행받았다. 나) 2022. 7. 15. 자 원처분기관(근로복지공단 ○○지사) 자문의 소견 ‘2018. 6. 13. 시행한 X-ray, 같은 달 17일 시행한 MRI 상 우측 슬관절 골관절염 소견 확인됨.우측 슬관절 인공관절 반치환술 타당’이라는 소견이다. 다) 근로복지공단 ○○병원의 평가 결과 ○ 청구인은 재해일 이전까지 약 7년 10개월(본인 진술은 30년) 다수의 사업장에서 일용직 철근공으로 근무한 이력이 객관적으로 확인되고, 철근공 업무는 무릎의 부담 자세가 지속되고 중량물 취급이 확인되어 무릎 신체부담이 높은 것으로 평가된다. ○ 본원 다학체 회의에서 만성 병변으로 판단되는 우측 슬관절 대퇴 내과 부위의 심한 연골손상과 우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열 확인되며, 2004년부터 근거 자료 존재하여 실제 근무기간 더욱 길었을 것으로 추정되며, 무릎 신체부담 높은 철근공 업무 수행한 점과재해일 직전까지 근무 지속한 직업력 고려했을 때, 확인된 상병의 업무 관련성은 높다고사료된다. 상병의 중증도 및 근무력 고려한 논의가 필요해 보인다. 6) ○○업무상질병판정위원회의 심의 결과 ○ 청구인이 제출한 MRI 및 의무기록 등에서 이 사건 상병이 확인된다. ○ 청구인은 약 30년 이상 철근공 업무를 수행하였음을 주장하고 있으며, 근거자료를 통해2004년부터 진단일까지 약 13년 동안에 7년 10개월의 업무이력과 이 사건 상병 부위 신체부담 업무를 수행하였음이 확인되나, 이 사건 상병을 유발할 정도로 신체부담 작업의 수행기간이 길지 않은 것으로 보인다. ○ 청구인의 업무 내용 및 작업 강도, 작업 자세 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 부적절한 작업 자세를 취하거나 반복되는 작업 동작 등으로 이 사건 상병을 유발할 정도의 부담 작업을 장기간 강도 높고 지속적으로 수행하였다고 보기 미흡하여 업무와 상병 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석한 위원들의 공통된 의견이다. 따라서 이 사건 상병은업무상 질병으로 인정되지 않는다. 7) 산업재해보상보험재심사위원회의 재결 내용 ○ 청구인은 다수의 건설 현장에서 장기간 근무하면서 부적절한 자세, 중량물 부담업무 등을 수행하면서 어깨 부위에 신체부담이 누적되어 이 사건 상병이 발병하였다고 주장한다. ○ 청구인의 의학영상 자료와 의무기록 등에서 이 사건 상병은 확인되나, 해당 상병이 장기간 신체부담으로 발병하는 경우 양측 무릎에 자연경과 이상의 퇴행성 변화가 통상 관찰되어야 하나 이와 달리 청구인의 상병 상태는 양측이 아닌 우측 무릎에서만 관찰되어이를 업무상 상병이라고 보기 어렵고, 청구인이 업무를 수행한 기간과 작업 내용을 고려하였을 때 이 사건 상병을 유발할 정도의 누적 신체부담이 있었다고 보기 어렵고, 원처분기관의 처분을 달리 볼 만한 의학적 또는 특이 소견은 확인되지 않는다. ○ 따라서 이 사건 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 부족하므로, 원처분기관이 법령에 근거하여 청구인에게 행한 요양 불승인 처분은타당하다. 8) 이 법원의 ○○대학교병원장(정형외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과(보완감정촉탁 결과 포함) 【원고 측 질의사항에 대한 감정의견】 ○ 영상자료는 제출되지 않았으나, 조사결과서 등에 인용된 진료기록 등에 의하면 피감정인(원고, 이하 같다)의 이 사건 상병은 고도의‘우측 무릎 관절증’으로 판단된다. ○ 신체에 부담을 주는 반복적인 업무적 요인은 무릎 관절증 발생에 영향을 미치거나 혹은퇴행을 더욱 가중시킬 수 있는데, 피감정인의 자재 운반, 철근 결속작업은 이 사건 상병의 악화에 영향을 미칠 수 있다. ○ 그러나 피감정인의 7년 10개월의 업무 이력은 신체부담 작업의 수행기간으로는 길지 않은 것으로, 피감정인의 업무로 인해 이 사건 상병이 연령증가에 따른 자연경과적 변화보다 더욱 빠르게 진행된 것으로 보기는 어렵다. ○ 따라서 피감정인의 수행 업무가 무릎에 무리가 되는 업무이긴 하나, 신체부담 업무 수행기간이 7년 10개월으로 이 사건 상병을 유발할 정도로 길지 않고, 이 사건 상병의 발생은 연령에 따른 퇴행성 변화 및 2017년에 받은 반월상절제술로 인한 퇴행성 변화의 악화등으로 인한 것이므로, 이 사건 상병과 피감정인의 업무와의 인과관계가 없는 것으로 판단된다. 【피고 측 질의사항에 대한 감정의견】 ○ 무릎 관절증의 일반적인 발병요인은 일반적으로 고령 등에 따른 퇴행성 변화가 있으며, 이전의 외상병력 등으로 인한 이차성 관절염 등도 원인이 될 수 있다. 피감정인에 있어서는고령 및 과체중 등으로 인한 자연적인 현상으로 추정될 수 있으며, 2017년에 ○○병원에서받은 반월상연골 절제수술로 인해 퇴행성 변화가 가속화된 것으로 판단된다. ○ 이 사건 상병은 나이가 많아짐에 따라 발병가능성이 높아지는 상병에 해당한다. 동일한 연령대의 일반 남성에게도 생길 수 있으므로 퇴행 정도는 비슷한 수준으로 판단된다. ○ 피고 측 전문가들의 의견에 동의한다. 【원고 측 보완감정사항에 대한 감정의견】 ○ 2017년 수술 전 X-ray 상 K-L 2등급의 골관절염이었으나, 2018. 6. 13. ○○○병원에서 촬영한 사진 상 우측 슬관절의 골관절염 K-L 3등급으로 진행되었고, 2018. 6. 17. 촬영한 MRI 상에서도 ICRS 4등급의 무릎 관절증이 확인되어 2017. 7. 27. 촬영된 ICRS 2등급의 MRI보다 진행된 소견을 보인다. ○ 이 사건 상병은 연령에 따른 퇴행성 변화 및 2017. 11. 15.에 ○○병원에서 받은 반월상연골 절제수술 등으로 인한 퇴행성 변화의 악화로 판단되므로, 피감정인의 작업 내용이 이사건 상병에 미치는 영향은 거의 없는 것으로 판단된다. ○ 60대 초반 연령에 따른 자연경과보다 빠르게 진행된 것으로 보이나, 신체부담 업무로 인한것은 아닌 것으로 판단되고, 2017년에 받은 반월상연골 절제수술로 인한 퇴행성 변화의 악화로 판단된다. ○ 좌측에 비해 우측만 골관절염이 심한 점 및 2017년에 양측 수술 시 우측에 반월상연골 절제수술 및 관절 연골에 시술을 시행한 점 등으로 보아, 종합적으로 업무와의 인과관계는인정하기 어려우며, 2017년에 시행한 수술로 인해 반월상연골의 기능부전으로 인한 골관절염의 악화된 소견으로 판단된다. 【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁 결과(이하 ’이 사건 진료기록감정결과‘라 한다), 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관계 규정 및 관련 법리 산업재해보상보험법 제37조 제1항은 “근로자가 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해 등 어느 하나에 해당하는 사유로 부상？질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 본다.”고 하면서, 단서로 “업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는경우에는 그러하지 아니하다.”고 규정하고, 제5항에서 업무상 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정하도록 하고 있다. 이에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 업무상 질병에 대한 구체적인 기준의 제2.항의 가.목에서 “근골격계 질병이 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무에 종사한 기간과 시간, 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무수행 장소의 구조 등이 근골격계에 부담을 주는 업무로서 반복 동작이 많은 업무, 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 부적절한 자세를 유지하는 업무, 진동작업, 그 밖에 특정신체 부위에 부담되는 상태에서 하는 업무에 해당하는 업무에 종사한 경력이 있는 근로자의 팔？다리 또는 허리 부분에 근골격계 질병이 발생하거나 악화된 경우에는 업무상 질병으로 본다.”고 하면서, 단서로 “업무와 관련이 없는 다른 원인으로 발병하면 업무상 질병으로 보지 않는다.”고 규정하고 있고, 동항 다.목에서는 “신체부담업무로 인하여 연령 증가에 따른 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행된 것이 의학적으로 인정되면 업무상 질병으로 본다.”라고 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185판결 등 참조). 2) 구체적 판단 위 인정사실에다가 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인하여이 사건 상병이 발병하였다거나 기존의 퇴행성 변화가 자연경과적 진행속도 이상으로악화된 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. ① ○○업무상질병판정위원회, 산업재해보상보험재심사위원회 모두 “이 사건 상병은 원고의 연령 증가에 따른 자연경과적 퇴행성 변화에 불과할 뿐, 원고가 이 사건상병이 유발될 정도로 신체부담의 업무를 수행한 것으로 볼 수 없으므로, 원고의 업무와 이 사건 상병의 발생 또는 자연경과 이상의 악화 사이에 상당인과관계가 인정되지않는다.”는 의견이고, 진료기록을 감정한 이 법원 감정의 또한 “이 사건 상병은 원고의연령 증가에 따른 퇴행성 변화 및 2017. 11. 15. 받은 반월상연골 절제수술, 관절 연골에 가해진 시술로 인한 골관절염(퇴행성 변화)의 악화로 발생하였을 뿐, 원고의 신체부담 업무 수행이 이 사건 상병에 미치는 영향은 거의 없는 것으로 판단된다.”라는 의학적 근거를 제시하면서 “이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 인과관계가 없다.”라고 판단하였다. 위와 같은 의학적 판단에 특별히 오류가 있다거나 합리적 판단 범위를 벗어났다고 볼 만한 사정은 없다. ② 한편 근로복지공단 ○○병원에서 “원고의 철근공 근무 이력이 7년 10개월 이상으로 추정되고, 철근공 업무가 무릎에 부담을 주는 업무라는 점을 들어 이 사건 상병이 원고의 업무와 관련성이 높다.”라는 의견을 제시하여 원고의 주장에 부합하기는하다. 그러나 원고의 철근공 근무 이력이 7년 10개월 이상이라고 인정할 객관적 자료가 없을 뿐만 아니라, 설령 원고가 7년 10개월보다 더 오랫동안 철근공으로 근무하였다 하더라도 근로복지공단 ○○병원은 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계에대해 구체적이고 객관적인 의학적 근거를 제시하지 않은 채 위와 같은 소견을 밝히고있어 이 법원의 진료기록감정결과 및 ○○업무상질병판정위원회 자문의사의 의학적 견해보다 더 우위에 있다고 볼 수 없다. ③ 또한 이 사건 상병이 장기간 신체부담 업무로 인해 발병한 경우라고 한다면원고의 양측 무릎 모두에 자연경과 이상의 퇴행성 변화가 발생하는 것이 자연스러운현상이라 할 것인데, 원고의 상병 상태는 양측이 아닌 우측 무릎에서만 이 사건 상병이 발생한 점에 비추어 보더라도 이 사건 상병이 원고의 업무로 인해 발생한 것이라보기 어렵다. ④ 따라서 원고의 이 사건 상병은 연령 증가에 따른 퇴행성 변화 및 반월상연골절제수술 등에 따른 퇴행성 변화의 악화로 인한 것으로 판단되고, 설령 원고의 업무수행 내역이 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 일부 영향을 미쳤다 하더라도 상당인과관계를 인정할 정도로 그 기여도가 크다고 보기는 어렵다. 3.결론 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1