추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 8. 23. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)의 사고 발생 - 2020. 4. 21. 건설 현장에서 불안정한 자세로 브래킷을들다 허리 부위 를 다쳐는사고(이하 ‘이 사건 사고’)가 발생함. 나. 요양급여 신청 및 요양 일부 승인 처분 - 2020. 12. 26. 이 사건 사고로 ‘요추부 염좌, 요추 제4-5번간 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 요추 제5번-천추 1번간 추간판의 외상성 파열’을 진단받고 요양급여 신청을 함. - 2021. 6. 1. 위 각 상병 중 ‘요추부 염좌, 요추 제4-5번간 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애’(이하 합하여 ‘이 사건 승인 상병’)을 업무상 질병으로 승인받아 요양함. 다. 추가상병 및 재요양 신청 - ○○○병원에서 ‘양쪽 L5 피부 분절(dermatome)의 고통’ 소견 및 ‘요추 제4-5번간 추간판 탈출증, 요추 제4-5번간 척추관 협착증’(이하 합하여 ‘이 사건 추가상병’)을 진단을 받음. - 2022. 8. 10. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 추가상병 및 재요양 신청을 함. 라. 피고의 2022. 8. 23. 자 재요양 및 추가상병 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’) - 처분사유: ‘요추 제4-5번간 추간판 탈출증’은 확인되지 않음. ‘요추 제4-5번간 척추관 협착증’은 확인되나 퇴행성 기왕증임. 이 사건 승인 상병의 뚜렷한 악화가확인되지 않음. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계법령 별지 기재와 같음. 3.이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 추가상병은 확인될 뿐만 아니라 최초 요양급여 신청 당시 누락된 질병이거나 적어도 이 사건 승인 상병으로 인하여 발생한 질병임. 원고는 이 사건 승인 상병으로 인한 고통을 여전히 호소하고 있고 원고의 주치의도 시술ㆍ수술적 치료가 필요하다고 밝히고 있어 재요양 요건에 해당함. 따라서 이 사건 처분은 위법함. 나. 판단 앞서 든 증거들과 이 법원의 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 추가상병이 최초 요양급여 신청 당시 누락된 상병이거나, 이 사건 승인 상병 또는 이 사건 사고가 원인이되어 발병하거나 또는 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고, 이 사건 승인 상병이 치유 당시보다 악화되었다거나 재요양을 통해 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기도 부족함. 따라서 이 사건 처분은 적법함. 1) 감정의(신경외과)의 의학적 소견: ‘요추 제4-5번간 추간판 탈출증’은 ‘요추 제4-5번간 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애’와 같은 의미의 상병으로오히려 이전과 비교하면 호전된 상태임. ‘요추 제4-5번간 척추관 협착증’은 기존에 있던 상병이고 경미한 상태로 퇴행성 변화에 의한 것임. 따라서 이 사건 추가상병은 이사건 승인 상병 발생 당시 이미 발생한 질병이 아니고 이 사건 승인 상병으로 인하여발생한 질병도 아님. 또한 이 사건 승인 상병은 치료 이후 악화되지 않았고, 추가 치료가 필요하지 않으며, 치료 효과도 기대할 수 없음. 2) 감정의의 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않다는 등 이를 배척할만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없고(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062,67619 판결 참조), 이러한 의학적 소견은 추가상병 및 재요양 요건에 해당하지 않는다는 취지의피고 자문의(신경외과)의 의학적 소견과도 부합함. 3) 원고 주치의(○○○병원, 신경외과)의 의학적 소견에 따른 증명력이 감정의 및피고 자문의의 공통된 의학적 소견에 따른 증명력보다 높다고 볼 수 없음. 4.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1