요양급여불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2024누11007,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 8. 11. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2020. 8. 1.부터 2021. 4. 23.까지 ‘○○○○○○○○’(이하 ‘이 사건 사업장’라고 한다)에서 근무하면서 물품상하차 업무를 담당하였다. 나. 원고는 2022. 5. 20. 피고에게, 업무로 인하여 ‘요추 제4-5번간 추간판 탈출증’(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)이 발생하였다고 주장하며 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2022. 8. 11. 원고에게 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여를 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2023. 4. 18. 재심사청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사업장에서 허리에 부담을 주는 자세로 물품상하차 업무를 수행하였고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다.이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되는데도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야한다. 나.판단 1)산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 2)갑 제 14호증, 을 제3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합해 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 업무와 이 사건상병의 상당인과관계를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.. ① 산업재해보상보험재심사위원회 자문의는 ’2021년 CT 및 2022년 MRI 영상자료상 신청상병이 뚜렷이 확인되지 않는다‘는 의학적 소견을 제시하였다. ② 이 사건 소제기 이후 원고를 진료한 ○○대학교 ○○병원 담당의도 2024. 1. 5. ’신경계 전반에 대한 검사를 시행하였으나 이상소견은 확인된바 없는 상태로 증상조절 중‘이라는 진단을 하였는바, 위 산업재해보상보험재심사위원회 자문의의 의학적소견과 일치한다. ③ 원고는 이 사건 사업장 근무 이전인 2019. 5.경 ○○○○병원에서 ’신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애‘ 진단을 받았는데, 원고가 제출한 소장에는’위 진단 이후 병원에서는 어떠한 병명이 없고 증상은 있으나 의학적으로 이상이 없다는 얘기를 들었다. 그로 인해 불안감이 커져 현재는 ○○대 ○○병원 정신건강의학과에서도 진료를 보고 있다‘는 내용이 기재되어 있는바, 원고의 주장 자체로도 이 사건상병의 원인을 특정하지 못하고 있다. ④ 그 밖에 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 추단될 정도의 객관적인 증거가 제출되어 있지 않다. 3.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1