최초요양일부불승인처분취소청구

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용 중 감정비용은 각자 부담하고, 나머지는 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 3. 23.1)원고 에게 한 최초요양 일부불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2023. 1. 14. 부산 상세주소생략작업 현장에서 용접기를 작업대 위로 들어 올리는 과정에서 어깨 통증이 발생하여(이하 ‘이 사건 사고’라 한다) ‘우측 견관절부 회전근개 파열, 우측 견관절부 염좌’ 진단을 받고, 2023. 3. 8. 피고에게 요양급여 신청을 하였다. 나. 피고는 2023. 3. 23. 원고에게 ‘우측 견관절부 염좌’에 대하여는 요양을 승인하고,‘우측 견관절부 회전근개 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여는 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 불승인 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2023. 6. 12. 위청구를 기각하는 결정을 하였다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1,2호증,을제1,2호증의각기재,변론전체의취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고 주장의 요지 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 , 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등참조). 다. 판단 위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거들 및 갑 제3호증, 을 제3 내지 6호증의각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면,원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고,원고의 위 주장은 이유 없다. 1) 이 법원 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다. ○ 이 사건 상병은 인지됨. ○ 급성 외상으로 인한 손상 소견보다는 퇴행성/만성으로 사료됨. 과거 어깨 관련 수진 내역도 참고하였음. ○ 이 사건 상병이 기존 질환의 자연경과적 변화로 나타난 것으로서 이 사건 사고와의 인과관계가 인정되지 않는다는 취지의 피고 자문의들 및 산업재해보상보험심사위원회 위원들의 소견에 대체로 동의함. ○ 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 관련성이 50% 이상이라고 판단하지 않음. ○ 급성 외상성 파열의 경우 영상에서 급성 외상 소견이 반드시 동반되는데 이사건 상병은 그렇지 않음. 2) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009.7. 9. 선고 2006다67602 , 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 의학적 소견을 배척할 만한 특별한 사정은 찾기 어렵다. 3) 원고는 2013년부터 2019년까지 어깨 관절의 염좌 및 긴장, 근근막통증증후군어깨부분, 어깨의 충격증후군, 회전근개증후군 등으로 여러 차례 치료를 받아왔다. 4) 달리 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적인 자료는 찾기 어렵다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다. 판사 판사1