미지급보험급여및미지급위로금부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 12. 2. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 과거 광업소에서 분진작업에 종사하여 2020. 2. 28. 진폐정밀진단(정밀진단기간 2020. 3. 2. ~ 2020. 3. 4.) 결과 ‘진폐병형 4A, 합병증 ca(폐암)’으로 진단되어 합병증에 따른 요양 판정을 받아 요양하던 중 2020. 9. 5.사망하였다. 나. 망인의 배우자인 원고는 2020. 10.경 피고에 대하여 "망인이 사망하기 전 ○○○○○○○○병원에서 시행한 2020. 6. 12.자 폐기능검사(이하 ‘2020. 6. 12.자 폐기능검사’라 한다) 결과상 심폐기능 고도 장해(F3)로 확인되므로 진폐장해등급 제1급에 해당한다”라고 주장하면서 미지급 보험급여 및 장해위로금 차액의 지급을 청구하였다. 피고는 ‘2020. 6. 12.자 폐기능검사는 진폐 장해 판정을 위한 적법한 절차를 이행하지 않은 임의검사이고, 이는 진폐심사회의 심의대상에 해당하지 않는다’라고 보아 2021. 12. 31. 원고에 대하여 위 보험급여 등의 지급 신청을 불승인하는 결정을 하였다. 이에 원고는 피고의 위 처분이 위법하다고 주장하면서 서울행정법원 2021구단66510호로 불복하였고, 위 법원은 ‘망인이 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 보험급여 및 장해위로금 지급청구를 거부할 수 없다’고 보아 피고의 위 처분을취소하는 판결을 선고하였으며, 위 판결은 항소기각판결(서울고등법원 2022누44899호)을 통해 그대로 확정되었다. 다. 피고는 2022. 12. 2. 원고에 대하여 ‘2020. 6. 12.자 폐기능검사는 진폐심사회의심의 결과 신뢰도가 부족한 것으로 판정되었으므로, 망인의 기존 장해등급을 상향할이유가 없다’라고 보아 미지급 보험급여 및 장해위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 갑 제1 내지 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장 망인이 생전에 받은 2020. 6. 12.자 폐기능검사는 신뢰성이 인정되므로 피고는 망인의 장해등급을 심폐기능 고도장해(F3)에 따른 제1급으로 상향조정하고 원고에게 그에따른 미지급 보험급여 및 장해위로금 등을 지급하여야 함에도, 이와 다른 전제에서 한피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항은 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 ‘진폐판정’이라 한다)하여야 하고, 그 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정하며, 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부,진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다고 규정하면서, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다. 그 대통령령인 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항, [별표 11의2] 제1항 나.목에서는 심폐기능 정도의 판정기준을 규정하고, 제2항은 위와 같이 판정된 심폐기능 장해의 정도에 따라 진폐장해등급이 결정된다고 규정하고 있다. 위와 같이 심폐기능장해의 정도에 따라 진폐장해등급이 결정되므로, 위 심폐기능검사에서 나타난 장해상태는 업무상 재해인 진폐와 상당인과관계가 있어야 하고, 그심폐기능장해가 다른 원인에서 비롯되었다거나 진폐와 무관한 원인에 따라 일시적으로악화된 결과가 아니어야 하며, 이러한 상당인과관계의 존부는 이를 주장하는 측에서증명하여야 한다. 2) 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회회신 결과, 변론 전체의취지에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면,원고가 제출한 증거들만으로는 2020. 6. 12.자 폐기능검사의 신뢰성이 인정된다거나 망인의 진폐 장해등급이 기존 장해등급보다 상향되어야 한다고 보기에 부족하고, 달리이를 인정할 만한 증거가 없다. ① ○○○○○○○○병원에서 시행한 2020. 6. 12.자 폐기능검사 결과는 그 수치가 ‘FVC67, FEV1 38, FEV1/FVC 38, 심폐기능 고도장해(F3)’에 해당한다. ② 피고의 진폐심사회의는 심의 결과 ‘2020. 6. 12.자 폐기능검사는 망인이 사망하기 3달 전 검사이고, 2020. 3. 3. 정밀진단 검사에서 F1 등급을 인정받았는데 그 이후 갑작스런 수치 악화를 보인 것으로 장해상태 확인을 위한 증세고정으로 볼 수 없다’고 보아 2020. 6. 12.자 폐기능검사는 신뢰도가 부족하다고 보았다. 이 법원의 진료기록감정의도 2020. 6. 12.자 폐기능검사의 신뢰성에 대해 ‘폐기능검사의 신뢰성이 인정되기 위해서는 적합성 및 재현성이 인정되어야 하는데, 위 검사는 용적/시간 곡선이 없고, 대푯값만 제시되어 있어 적합성 및 재현성을 판단하기에도 제한적이다’라는 취지로 회신하였다[위 진료기록감정의는 2020. 6. 12.자 폐기능검사가 ○○○○○○○○병원에서 실시한 검사인 점, 최고호기유량발생시간(PEFT: 정점에 도달하는 시간)이 호기 초반에 정점을 이루어 망인이 검사 당시 세게 불려는 노력을 보인 것으로 확인되는 점 등을 감안하면 적합성 및 재현성을 만족하는 최대치를 대푯값으로 제시했을 것으로 추정된다는 소견을 제시하였으나, 위 소견은 말 그대로 추정에 불과할 뿐 위와 같은 사정이 위 폐기능검사의 적합성 및 재현성을 판단하는 데구체적인 근거가 된다고 보기는 어렵다]. 또한 진폐로 요양 중인 환자가 실시한 심폐기능검사를 진폐장해등급판정의 근거로 삼기 위해서는 위 결과가 엄격한 검사방법에 완벽하게 부합하지는 않더라도 여러번에 걸쳐 일관성이 있고, 이를 검사 당시 환자의 상태, 환자의 평소 증상, 의무기록,처방내역 등 환자의 심폐기능을 판단할 수 있는 자료와 종합적으로 살펴볼 때, 심폐기능의 장해 정도를 정확히 판단할 수 있는 정도에 이르러야 한다. 그런데 2020. 6. 12.자 폐기능검사는 적합성 및 재현성을 판단할 구체적 자료가 부족할 뿐만 아니라 위 결과 이외에 망인의 사망 이전 일관된 심폐기능을 판단할 만한 별다른 자료가 제출된 바도 없다. ③ 이 법원의 진료기록감정의는 이 법원에 ‘망인에 대한 진료기록에 따르면, 망인은 2020년 ○○○○병원에서 폐암을 확진 받았고, 수술을 받을 수 없는 컨디션이어서방사선치료를 하기로 결정하였으나 망인이 이를 강력히 거부한 것으로 기술되어 있다.이후 심낭천자 결과에서도 선암 의심소견이 관찰되었다. 결과적으로 항암치료를 받아야 하는 상태(stage IVA)였으나 확인할 수 없는 이유로 암 조절을 목표로 하는 치료대신 대증치료가 결정되었다. 망인의 경우와 같이 심낭삼출액이 있으면 심장의 기능을방해하고 호흡곤란이 악화될 수 있으며 한정된 흉곽 내에 심장이 차지하는 부피가 커짐으로 인한 종괴 효과로 폐가 눌리게 되어 폐기능이 떨어지게 된다. 특히 다량의 심낭삼출액은 심한 호흡곤란을 유발하며, 심한 경우 혈역학적 불안정성을 동반한 급사의가능성도 있다. 망인이 사망하기 전 급격한 폐기능 저하가 나타난 원인은 폐암의 악화로 보인다’라고 회신하였다. 위와 같은 사정을 고려하면, 설령 2020. 6. 12.자 폐기능검사 결과의 신뢰도가인정된다 하더라도 그 검사 결과는 당시 망인의 폐암 악화로 인한 결과로 보이고, 여기에는 망인이 폐암에 대한 항암치료를 강력히 치료를 거부한 영향도 매우 컸을 것으로 보이는 점, 2020. 6. 12.자 폐기능검사는 망인이 사망하기 3달 전에 이루어진 검사로 위와 같은 망인의 폐암 진행 상황을 고려할 때 당시 망인의 전신 상태는 매우 쇠약한 상태에 이르렀을 것으로 봄이 경험칙상 부합하는 점 등을 고려하면, 피고가 망인의폐암을 진폐의 합병증이라고 판정하였다 하더라도 그와 같은 사정만으로 2020. 6. 12.자 폐기능검사 결과가 진폐와 상당인과관계에 있다고 단정하기 어렵다. 3) 따라서 원고의 청구는 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사판사