미지급보험급여부지급처분취소 청구

【주문】1. 원고의 주위적 청구를 기각한다. 2. 피고가 2023. 10. 10. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분을 취소한다. 3. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주위적으로, 피고가 2023. 10. 10. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분은 무효임을 확인한다. 예비적으로, 주문 제2항.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자 망 ○○○○○○○○○○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 ○○○○○○○○광업소 등에서 근무하였던 사람이다. 나. 망인은 1992. 6. 22.부터 1992. 6. 27.까지 실시한 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형2형(2/2), 합병증 활동성폐결핵(tba), 심폐기능 정상(F0)’ 판정을 받고 요양 중 2016. 9. 22. 사망하였다. 다. 원고는 피고에게 장해급여 및 장해위로금을 청구하였고, 피고는 위 진폐정밀진단을 근거로 망인의 장해등급이 제11급에 해당한다는 이유로 장해급여 11,135,210원과장해위로금 9,681,120원을 지급하였다. 라. 원고는 2022년 12월경 피고에게 망인의 진폐증이 사망 전까지 지속적으로 악화되어 장해등급이 제5급 또는 제7급에 해당한다고 주장하면서 장해등급 상향에 따른 장해급여와 장해위로금의 차액분을 청구하였다. 마. 피고는 2023. 3. 15. 사망일 최종 촬영한 흉부방사선을 기초로 한 진폐심사회의심의 결과 장해등급의 변동이 없다는 이유로 부지급결정(이하 ‘이 사건 기존 처분’이라한다)을 하였다. 바. 원고는 2023. 3. 30. 이 법원에 이 사건 기존 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였다. 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 감정인은 2023. 8. 17. ‘망인의 사망일인 2016. 9. 22. 촬영된 흉부영상의 진폐병형이 4형B에 해당한다’는 회신을 하였다. 사. 이 법원은 2023. 9. 15. ‘1. 피고는 이 사건 기존 처분을 취소한다. 2. 피고가 위취소 처분을 한 뒤에 원고는 곧바로 이 사건 소를 취하하고, 피고는 이에 동의한다. 3.소송비용 중 변호사 보수는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.’는 조정권고안을 내용으로 하는 조정권고를 하였다. 아. 원고는 2023. 9. 18., 피고는 2023. 10. 10. 각 이 법원에 조정권고에 대한 동의서를 제출하였다. 자. 피고는 이 사건 기존 처분을 취소한 후 2023. 10. 10. 진폐병형이 4형B이나 심폐기능이 정상(F0)이어서 기존 장해등급에 변동이 없다는 이유로 망인에 대한 장해등급을 제11급16호로 결정하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 차. 원고는 2023. 10. 27. 이 법원에 이 사건 소를 ‘이 사건 기존 처분의 취소’에서‘주위적으로 이 사건 처분의 무효확인, 예비적으로 이 사건 처분의 취소’를 구하는 소로 변경하는 내용의 청구취지변경신청서를 제출하였다. 이 법원은 2023. 11. 9. 소변경허가결정을 하였다. [인정근거]다툼없는사실,이법원에현저한사실,갑제1,3,5,7호증(가지번호있는 것은 가지번호 포함), 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 2.관계법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 당연무효 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 처분은 이 사건 기존 처분과 실질적으로 동일한 처분으로서 원고와 피고가 모두 동의한 이 법원의 2023. 9. 15. 자 조정권고결정의 기속력에 반하므로, 그 하자가 중대·명백하여 무효이다(주위적 청구). 나. 판단 조정권고는 어디까지나 권고에 불과할 뿐 당사자에게 구속력을 가지는 것은 아니고(대법원 2012. 2. 13. 자 2011무194 결정 참조), 확정판결과 같은 기속력(행정소송법 제30조)을 가지는 것도 아니다. 또한 이 법원의 조정권고에는 앞서 본 조정권고안만이기재되어 있을 뿐 그 이유가 기재되어 있지 않다. 따라서 원고가 주장하는 이 사건 기존 처분의 경위, 이 사건 소 제기 경위, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 조정권고 경위 등과 같은 사정만으로 위 조정권고가 피고로하여금 원고가 제출한 소장과 준비서면 및 변론기일에서 주장하는 내용대로 처분을 할것을 권고하는 내용으로 볼 수 없다. 더욱이 원고는 2023. 9. 15. 이 법원에 조정권고안에 대한 의견서를 제출하면서 조정권고안 제1항으로 ‘피고가 2023. 3. 15. 원고에게 한미지급보험급여부지급처분을 취소하고, 원고에게 그 신청취지에 따른 처분을 한다.’는안을 제시하였으나, 이 법원의 조정권고안 제1항은 ‘피고는 이 사건 기존 처분을 취소한다.’는 것을 내용으로 할 뿐이다. 이처럼 이 법원의 조정권고를 원고의 주장대로 처분할것을 권고하는 것으로 해석할 수 없는 이상, 피고가 이 법원의 조정권고안 제1항과 같이 이 사건 기존 처분을 취소하되, 다만 망인의 장해등급을 기존과 동일하게 정하는 내용으로 이 사건 처분을 하였다 하더라도 위 조정권고에 반한다고 볼 수도 없다. 한편, 아래 4.항에서 보듯이 이 사건 처분은 위법하나, 아래에서 보는 이 사건 처분의 근거가 된 법령의 내용과 이 사건 처분의 경위 등에 비추어 하자가 중대하고 명백하다고 볼 수 없다. 결국 이 사건 처분을 당연무효라 할 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 4. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 요지 1) 피고 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의8 제1항, 제2항, 산업재해보상보험법 시행령(이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제83조의2 제1항 및 [별표11의2](이하 ‘[별표 11의2]’라고만 한다)에 따르면, 진폐장해등급은 진폐병형과 심폐기능의 정도 등에 따라 정한다. 망인의 진폐병형은 4형B이나 심폐기능은 정상(F0)이었므로, [별표 11의2]에 따라 망인의 진폐장해등급은 제11급에 해당한다. 2) 원고 산재보험법 제91조의8 제3항, 산재보험법 시행령 제83조의2 제2항 및 [별표 11의3](이하 ‘[별표 11의3]’이라고만 한다)에 따르면, 합병증 등으로 심폐기능의 정도를판정하기 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급은 진폐병형으로만 정하도록 되어 있다. 망인은 사망 당시 진폐병형이 4형B였고 폐암으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란하였으므로, [별표 11의3]에 따라 망인의 진폐장해등급은 제5급에 해당한다. 그런데도1992년 5월경 이루어진 진폐진단 당시 심폐기능이 정상이었다는 이유로 [별표 11의2]에 따라 망인의 진폐장해등급을 제11급으로 결정한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다(예비적 청구). 나. 판단 위 인정사실과 갑 제4호증, 을 제7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○○○병원장에 대한각 사실조회회신 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정을 종합하면, 망인의 사망 당시 진폐장해등급은 [별표 11의3]에 따라 제5급에 해당한다고 봄이 타당하다. 이와 달리 위 진폐장해등급을 [별표 11의2]에 따라 제11급으로 결정한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 업무상 재해 중 진폐에 대해서는 진폐보상연금 및 진폐유족연금을 지급하고 진폐 판정에 필요한 기준, 요양대상 인정기준 등은 대통령령으로 정하도록 하는 내용으로 산재보험법이 개정(2010. 5. 20. 법률 제10305호)되었다. 이에 따라 산재보험법 시행령은 진폐병형 및 심폐기능의 정도에 대한 판정기준과 요양대상 인정기준 및 진폐장해등급 기준을 정하면서, 진폐병형과 심폐기능 정도를 기준으로 진폐장해등급을 정하되(제83조의2 제1항 및 [별표 11의2]), 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한경우에는 진폐병 형만을 기준으로 진폐장해등급을 정하도록 규정하였다(제83조의2 제2항 및 [별표 11의3]). [별표 11의2]에서 진폐병형이 제1형인 사람은 제13급, 진폐병형이 제1형, 제2형이면서 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람 또는 진폐병형이 제2형, 제3형, 제4형인 사람은 제11급, 진폐병형이 제3형 또는 제4형이면서 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람은 제9급, 진폐병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 심폐기능에 경도 장해가 남은사람은 제7급, 진폐병형이 제4형이면서 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람은 제5급 등으로 정하고, [별표 11의3]에서 진폐병형이 제1형인 사람은 제13급, 진폐병형이 제2형인 사람은 제11급, 진폐병형이 제3형이거나 제4형A에 해당하는 사람은 제7급, 진폐병형이 제4형B 또는 제4형C인 사람은 제5급으로 정하도록 하고 있는 점에서 보듯이, 심폐기능정도 판정이 곤란한 경우로서 진폐의 진행 정도가 중한 경우에는 심폐기능에 장해가 있는 경우와 유사한 진폐장해등급을 정하도록 하고 있다. 이러한 위 각 조항의 규정 취지와 내용 등에 비추어 보면, 진폐장해등급의 결정에있어 심폐기능정도 판정이 가능한 경우와 그렇지 않은 경우를 나눈 것은, 진폐의 진행정도가 중한 경우에는 심폐기능검사 자체에도 어려움이 있을 가능성이 높은 점을 고려하여 진폐와 합병증 등으로 인하여 심폐기능검사에 어려움이 있는 중증 진폐증환자를보호하고 등급 결정의 공정성을 확보하기 위한 것이라 볼 수 있다. 2) 피고는 진폐병형만을 고려하여 진폐장해등급을 정하게 되는 산재보험법 제91조의8 제3항, 산재보험법 시행령 제83조의2 제2항의 ‘합병증 등으로 심폐기능의 정도를판정하기 곤란한’ 경우란 심폐기능의 정도를 ‘판정’하기 곤란한 경우를 의미하고 심폐기능의 정도를 ‘검사’하기 곤란한 경우를 의미하는 것이 아니라고 주장한다. 그러나 위와 같은 해석에 따르면 심폐기능의 정도를 검사할 수 있되 어떠한 이유에서 그 판정이 곤란한 진폐증환자는 [별표 11의3]의 적용으로 진폐병형만으로 진폐장해등급이 결정되는 반면, 심폐기능의 정도를 검사조차 하지 못하는 중증 진폐증환자는[별표 11의3]이 아닌 [별표 11의2]의 적용으로 더 불리하게 처우받게 되어 앞서 본 위조항의 취지에 반하는 점, 산재보험법 제91조의8 제3항, 산재보험법 시행령 제83조의2 제2항에서 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우의 원인을 ‘합병증 등으로’라고 기재하고 있는 점 등에 비추어 보면, ‘심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우’에는 심폐기능의 정도를 검사하지 못하여 결과적으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우도 포함한다고 봄이 타당하다. 산재보험법과 그 시행령 및 시행규칙의 위임에 따른 ‘요양업무처리규정’ 제35조 제2항도 ‘시행령 제83조의2 제2항에 따른 심폐기능장해정도를 판정하기 곤란한 경우라함은 1. 심폐기능검사가 곤란하다는 의학적 소견이 있는 경우, 2. 치매, 기관지천식,뇌·심혈관계 질환 등 기존질환으로 심폐기능검사가 곤란하다는 의학적 소견이 있는 경우, 3. 기타 진폐심사회의에서 심폐기능검사 결과로 진폐장해등급 판정이 곤란하다는의학적 소견이 있는 경우’라고 규정하여 심폐기능검사 자체를 실시하지 못하는 경우도포함됨을 전제로 규정하고 있다. 3) 망인은 1992. 6. 22.부터 1992. 6. 27.까지 진폐정밀진단을 받을 당시 심폐기능정상(F0) 판정을 받았다. 그러나 망인에 대한 위 진폐정밀진단 당시 진폐병형은 2형(2/2)이었으나, 망인이 요양 중이던 2014년 5월경부터 2015년 7월경까지의 흉부방사선에 따른 진폐병형은 4형A, 사망 당시인 2016년 9월경의 진폐병형은 4형B였고, 망인은위 진폐정밀진단 당시 합병증으로 활동성폐결핵을 진단받았으나, 이후 2015. 7. 27. 원발성 폐암(편평세포암) 진단을 받았다. 또한 망인은 2014. 5. 13.부터 진폐증과 합병증에 의한 상태 악화로 간병료 청구를 하여 피고로부터 이종요양비 명목으로 간병료를지급받은 것으로 보인다. 이러한 망인의 진폐병형과 합병증 및 건강 상태의 변화 추이에 비추어 보면, 1992. 5. 27. 실시한 심폐기능검사 결과를 이 사건 처분의 진단일로서망인의 사망일인 2016. 9. 22. 당시의 심폐기능검사 결과로 볼 수 없다. 4) 망인은 2011. 7. 5. 요양 중이던 ○○○○병원에서 폐기능검사를 받았는데, 노력성폐활량(FVC)이 2.47L로 정상 예측치의 56%, 일초량(FEV1)이 1.68L로 정상 예측치의 51%를 나타냈다. 피고의 진폐심사회의 위원은 2024. 1. 18. 위와 같은 결과는 기류·용적 곡선에 비추어 흡기와 호기가 제대로 되지 않은 데 따른 것이어서 신뢰할 수 없고, 위 결과 수치에 비추어 충분한 흡기와 호기를 한 상태에서 폐기능검사를 시행하면심폐기능 판정이 가능할 것이라는 의견을 밝혔다. 위 2011. 7. 5. 실시 폐기능검사는충분한 흡기와 호기가 이루어지지 않은 채 이루어진 것이어서 당시 망인의 심폐기능정도를 나타내는 결과로 신뢰하기 어렵다[위 결과가 신뢰할 수 있는 결과로서 망인의사망 전 심폐기능을 나타낸다고 본다면, 이는 심폐기능의 경도 장해(폐기능검사에서 노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우)에 해당하고,[별표 11의2]에 따르더라도 진폐장해등급은 제5급(진폐의 병형이 제4형이면서 동시에심폐기능에 경도 장해가 남은 사람)이 된다]. 위 진폐심사회의 위원은 충분한 흡기와 호기를 한 상태에서 폐기능검사를 시행하면 심폐기능 판정이 가능할 것이라는 의견을 밝혔으나, 설령 당시 충분한 흡기와 호기를 통하여 폐기능검사가 가능하였다 하더라도 위 3)항에서 본 망인의 진폐병형과 합병증 및 건강 상태의 변화 추이에 비추어 보면, 이 역시 망인의 사망일인 2016. 9. 22.당시의 폐기능검사 결과로 볼 수 없다. 5) 그 밖에 망인에 대하여 심폐기능검사를 실시한 내역은 찾아볼 수 없다. 망인이주로 요양한 ○○○○병원은 폐기능 저하 및 전신상태 악화로 폐기능검사를 하지 못하였다고 밝혔고, 망인이 2014년 5월경 폐렴으로, 2015년 7월경 폐렴 및 폐종괴로 입원하여 폐암 진단을 받은 ○○○○○병원은 망인에게 뇌출혈 병력이 있고 망인의 호흡곤란이 심하여 폐기능검사를 시행하지 못한 것으로 추정된다는 의견을 밝혔다. 6) 이처럼 망인에 대한 심폐기능검사는 망인의 사망 당시 심폐기능에 관한 검사결과로 보기 어렵고 달리 망인의 사망 전 심폐기능검사 결과가 없으므로, 망인은 산재보험법 제91조의8 제3항과 산재보험법 시행령 제83조의2 제2항에서 정한 ‘합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자’에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 [별표 11의3]에 따라 진폐장해등급을 결정하여야 하고, 앞서 본 것처럼 망인의 사망당시 진폐병형은 제4형B이므로, 망인의 진폐장해등급은 제5급에 해당한다. 5. 결론 원고의 주위적 청구는 이유 없어 기각하고, 예비적 청구는 이유 있어 인용한다. 판사판사