진료계획불승인처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 3. 3. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○의 근로자로서 모델하우스에 파견되어 청소업무를 하던중 2017. 10. 21. 동료 근로자와 함께 화장지 박스를 들다가 우측 어깨에 강한 충격을받아 통증을 겪게 되었다. 나. 원고는 2018. 2. 13. ○○병원에서 ‘우측 견관절 회전근개 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고, 원고로부터 이에 대한 요양승인을 받았다. 다. 원고는 2022. 6. 7. ○○○병원에서 재차 이 사건 상병을 진단받고, 위 병원을 통하여 피고에게 우측 견관절에 역행성 인공관절 치환술(이하 ‘인공관절치환술’이라 한다)을 시행할 예정으로서 2022. 6. 22.부터 2022. 8. 2.까지 6주간의 통원치료가 필요하다는 진료계획서를 제출하였다. 라. 피고는 2022. 6. 10. 이 사건 상병과 관련하여 인공관절치환술이 타당하지 않다는자문의사의 소견을 들어 위 진료계획을 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2022. 11.경 기각결정을 받았다. 마. 원고는 2023. 2. 28. 재차 피고에게 위와 같은 내용의 진료계획서를 제출하였고,피고는 2023. 3. 3. 종전과 같이 인공관절치환술이 타당하지 않다는 자문의사의 소견으로 위 진료계획을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼없는사실,갑제1내지3호증,을제1호증의각기재,변론전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 청구원인 주장의 요지 원고는 ○○병원 뿐만 아니라 2021. 4. 21. ○○병원에서도 인공관절수술이 필요하다는 소견을 받았고, 2022. 4. 7. ○○○○병원에서도 이 사건 상병이 심해질 경우 인공관절치환술에 대한 진료가 필요하다는 소견을 받았다. 위와 같이 원고를 직접 진료한의료진들의 일치한 소견에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였으니,위 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제47조 제2항은 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있고, 그 대통령령인 및 ？산업재해보상보험법 시행령？ 제41조 제2항 제4호는 ‘그 밖의 진료계획 변경 ’을 위 필요한 조치의 하나로 규정하고 있다. 따라서 근로복지공단은 근로자가 제출한 진료계획이 요양의 대상이 된 상병의 치료를 위하여 필요하지 않거나 적절하지 않을 경우 위 진료계획을 불승인할 수 있다고 할 것이다. 2) 앞서 든 증거, 갑 제4 내지 8호증, 이 법원의 강원특별자치도 ○○의료원에 대한진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정을종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위해 인공관절치환술이 필요하거나 적절하다는 점을인정하기에 부족 하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 회전근개가 파열되었을 때 파열의 크기가 작으면 약물치료와 근육주변의 염증을감소시키는 주사치료 또는 물리치료가 주로 이용되고, 회전근개가 완전이 끊긴 상태이거나 파열 부위가 광범위한 경우에는 파열된 힘줄을 봉합하는 회전근개 봉합술을 실시하며, 파열의 범위가 매우 넓거나 파열 부위가 몸쪽으로 들어간 정도가 심하여 봉합이불가능하거나 봉합하더라도 다시 끊어질 가능성이 크다면 어깨관절을 인공관절로 바꾸는 ‘역행성 인공관절치환술’을 시행한다고 알려져 있다. 나) 이 법원 감정의는 원고가 다수의 의료기관에서 인공관절치환술이 필요하다는 소견을 받은바 있으나, MRI 영상에서 나타난 원고의 상태에 비추어 보면 아직까지는 인공관절치환술보다는 원고의 어깨관절을 보존하면서 타가 진피를 이용한 상부관절막 재건술 혹은 관절경하 패치보강술 등의 방법을 고려할 수 있다고 보고 있다. 위 감정의는 이러한 치료를 통하여 일단 통증 감소의 효과를 기대할 수 있고, 이후 운동범위 회복을 기대할 수 있다는 소견을 제시하였다. 다) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062,67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다. 오히려 피고의 자문의사도 원고에게는 인공관절치환술이 타당하지 않다는 소견으로서 위 감정의의 의견과 부합하고 있다. 라) 위와 같이 원고의 어깨관절을 완전히 교체하는 인공관절치환술에 앞서 다른 치료를 통하여 이 사건 상병으로 나타난 통증감소와 운동범위의 회복을 기대할 수 있다면, 위와 같은 치료를 우선적으로 시행함이 상당하고, 따라서 피고가 인공관절치환술이이 사건 상병에 타당하지 않다고 본 판단에 어떤 잘못이 있다고 보기는 어렵다. 3) 따라서 이 사건 처분에 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사