진료계획 승인요청에 대한 불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 10. 19. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 건설 현장에서 미장공으로 근무하다가 2017. 12. 20. 확장성심근병증, 심부전(이하 통칭하여 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고 업무상 질병으로 승인받아요양하였다. 나. 원고는 2021. 7. 9. 피고에게 2021. 8. 2.부터 2022. 8. 2.까지 통원 치료가 필요하다는 내용의 진료계획 승인신청을 하였다(이하 ‘1차 신청’이라 한다). 피고는 2021. 8. 25. 원고에게 2021. 8. 31. 이후 치료 종결하고 추후 수술적 치료 등이 필요하면 재요양 신청 요한다는 이유로 2021. 8. 31.까지 단축승인 후 종결한다는 결정을 하였다(이하 ‘1차 처분’이라 한다). 다. 원고는 2022. 10. 18. 피고에게 위 진료계획 승인신청과 동일한 내용의 진료계획승인신청을 하였다(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다). 피고는 2022. 10. 19. 원고에게 이미처분한 신청에 해당한다는 이유로 진료계획 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거]다툼없는사실,갑제5,6,8호증,을제2호증의각기재,변론전체의취지 2.관계법령 별지 기재와 같다(이하 산업재해보상보험법은 ‘산재보험법’, 산업재해보상보험법 시행령은 ‘산재보험법 시행령’이라 한다). 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고의 주치의는 이 사건 상병과 관련한 원고의 상태가 호전되더라도 갑자기 악화될 수 있어 심장재동기화 시술 등의 치료가 필요하다는 소견을 밝혔고, 실제로 원고가진료계획을 신청한 기간 중에 심장재동기화 시술을 받기도 하였다. 이 사건 상병의 증상이 고정되어 치유되었다고 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산재보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있다. 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다. 2) 위 인정사실과 갑 제1, 5 내지 13, 15, 16호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재,이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과와 사실조회 결과및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정을 고려하면, 이 사건 상병은 호전을 위한 치료가 아니라 증상의 악화 방지를 위한 치료만이필요하여 그 증상이 고정된 상태라고 봄이 타당하다. 같은 이유에서 1차 신청에 대하여 진료계획을 2021. 8. 31.까지 단축하여 승인한 1차 처분을 전제로 이 사건 신청을불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 가) 이 사건 상병 중 확장성 심근병증(dilated cardiomyopathy)은 심장 근육의이상으로 인해 심장이 확장되고 심장 기능이 저하되는 질환이다. 이 사건 상병 중 심부전(heart failure)은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 신체 조직에 필요한 혈액을제대로 공급하지 못하는 질환이다. 심부전은 대부분의 확장성심근병증에 동반된다. 나) 원고는 이 사건 상병을 진단받은 2017. 12.경부터 1차 신청 당시인 2021. 7. 9.까지 지속적으로 약물치료를 받았으나 좌심실박출률,1)NY HA2)에서 의미 있는 변화가 없었다. 원고는 주치의로부터 심실재동기화 시술(CRT, Cardiac ResynchronizationTherapy)을 권유받기도 하였으나 이를 결정하지 못한 채 약물치료만을 받았다. 원고는1차 신청 당시 심부전에 대해 장기적인 추적관찰 및 진료 요한다는 사유로 2021. 8. 2.부터 2022. 8. 2.까지 통원으로 약물치료를 받겠다는 내용의 진료계획서를 제출하였다.피고는 2021. 8. 25. 원고에게 2021. 8. 31. 이후 치료 종결하고 추후 수술적 치료 등이 필요하면 재요양 신청을 요한다는 이유로 2021. 8. 31.까지 단축승인하는 1차 처분을 하였다. 원고는 1차 처분 후인 2021. 12. 30. 좌심실박출률 회복을 위한 심실재동기화 (CRT)와 부정맥에 의한 급사를 예방하기 위한 제세동(Defibrillation) 치료가 동시에 되는 CRT-D 시술을 받았다. 그러나 시술 이후 1년이 지난 시점까지도 좌심실박출률,BNP,3)NY HA에서 의미 있는 변화는 없었다. 원고는 2022. 10. 18. 피고에게 위 1차신청과 동일한 내용의 진료계획 승인신청을 하였다. 피고는 2022. 10. 19. 이미 처분한신청에 해당한다는 이유로 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 다) 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 순환기내과(심장) 감정의(이하 ‘이 사건진료기록감정의’라 한다)는 ‘원고의 확장성심근병증 원인은 명확하지 않으며 그동안의경과로 봐서 회복 가능한 상태는 아닌 것으로 판단된다. 심장재동기화 치료 이후에도여전히 좌심실박출률, BNP, NYHA에서 의미있는 변화가 없으므로 현재 치료의 효과를더 이상 기대할 수 없는 단계에 해당한다고 판단된다. 앞으로 증상이 지속되거나 악화될 경우 2차 추가치료, 좌심실보조장치, 심장이식 또는 완화치료의 단계로 나아가야 하므로 현재 심장장애 상태이다. 이 사건 상병은 완치되는 질환이 아니므로 치료를 중단해서는 안 된다. 현재 증상이나 검사 소견에 변화가 없다 하더라도 앞으로 증상의 악화를 예방하고 삶의 질 향상 및 사망률을 낮추기 위하여 평생 약물치료가 필요하다’는소견을 밝혔다(2024. 1. 10. 회신 3, 7, 14쪽4)). 또한 이 사건 진료기록감정의는 ‘평생해야 하는 약물치료는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 고정된 증상의악화 방지를 위한 치료이다. 이 사건 상병을 치유(완치, 호전)시키기 위한 방법은 심장이식이다. 그 외 나머지 약물치료, 시술 등은 현재의 심장 상태를 최대한 유지, 보존하여 증상을 완화시켜 수명을 연장(사망률 감소)시키는 데 목적이 있다’는 소견을 밝혔다(2024. 3. 8. 회신 3쪽). 라) 이처럼 원고는 이 사건 상병으로 진단받은 때부터 3년 8개월 정도 경과한 1차 신청 당시까지 지속적으로 약물치료를 받았는데도 이 사건 상병은 호전되지 않았다. 이 사건 진료기록감정의의 소견에서 보는 것처럼 약물치료는 상병을 호전시키기위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료에 불과하다. 피고는 1차 처분에서 이를 이유로 치료를 종결하되 추후 수술적 치료 등이 필요하면 재요양 신청을 요한다고 판단하여 진료계획을 2021. 8. 31.까지로 단축승인하였고, 이 사건처분에서도 이러한 판단을 유지하였다. 한편, 원고는 1차 처분 후 이 사건 신청 이전에CRT-D 시술을 받았다. 그러나 피고는 이 사건 처분에서 이러한 수술적 치료 등은 악화된 상태를 치유하기 위한 적극적인 치료로서 재요양 신청으로 처리할 것을 전제하고있으므로, 원고가 위와 같은 시술을 받았다고 하여 이미 증상이 고정된 것으로 평가되는 이 사건 상병의 진료계획을 승인해야 한다거나 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수는없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 판사판사