요양급여불승인처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 5. 2. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생) 근무 사업장 및 담당 업무 - 2019. 1. ○○○○ 주식회사에 입사하여 덤프트럭 운전업무 수행 나. 원고 2021. 1. 25. 업무 중 사고 발생 - 업무 중 차량 엔진 쪽에서 연기가 발생하여 이를 확인하고자 차에서 내려오던중 미끄러지면서 바닥으로 넘어져 허리에 충격이 가해짐 - 2021. 2. 10. ○○○○병원에서 ‘요추추간판탈출증 L4/5 요추간 우측, 요추관협착증 L4/5 요추간’(이하 ‘이 사건 상병’) 진단받아 피고에게 요양급여 신청 다. 피고 2023. 5. 2. 요양급여 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’) - 처분사유: 이 사건 상병 중 ‘요추추간판탈출증 L4/5 요추간 우측’은 인지되지 않음. ‘요추관협착증 L4/5’는 업무와 상당인과관계 불인정 [인정근거]갑제1,2호증,을제1내지4호증의각기재및변론전체의취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 참조판례: 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 나. 앞서 든 증거들과 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 상병 중 ‘요추추간판탈출증 L4/5 요추간 우측’ 상병을 입게 되었다거나 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다. 1) 고용보험, 건강보험 등 4대 보험 관련 자료를 통해 알 수 있는 원고의 덤프트럭 운전 업무 종사 기간은 약 2년에 그친다(2009. 1. 8.부터 2019. 12. 31.까지 약 1년5개월, 2012년부터 2014년 사이 약 7개월). 덤프트럭 운전 경력에 비추어 이 사건 상병에 영향을 줄 정도라 보기 어렵다. 원고가 1995. 3. 16.부터 1998. 11. 30.까지 사이약 3년 9개월간 택시 운전업무에 종사하기도 하였으나 그 근무기간과 이 사건 상병 발생일 사이의 시간적 간격에 비추어 택시 운전업무가 이 사건 상병에 영향을 주었다고보기는 어렵다. 2) 이 사건 처분에 관한 산업재해보상보험심사위원회의 심사 및 산업재해보상보험재심사위원회의 재심사에서 ‘원고에게 4-5 요추간 척추관 협착증은 확인되나 추간판탈출증은 확인되지 않음. 원고 요추 전반적으로 선천성 척추관 협착증이 확인됨. 선천성 척추관 협착증과 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 취지의 의학적소견이 공통적으로 제시되었다. 3) 이 법원 감정의는, ‘원고의 2021. 1. 25. 자 요추부 MRI 검사 결과에 따르면L4-5-S1 사이의 추간판에서 퇴행성 변화와 협착증이 관찰되었으나, L4-5 부위의 요추간판 탈출증은 명확하게 관찰되지 않아 인정하기 어렵다. L4-5 부위의 주된 문제는 퇴행성 변화와 협착에 의한 것으로 보인다. 원고는 골재트럭 운전 이외 시간에 특별한작업은 확인되지 않으므로 장시간 정적인 자세를 지속적으로 유지하지 않았음을 의미한다. 원고가 운전한 트럭에 유압 시트가 설치되어 있어 운전시 발생하는 진동과 충격을 흡수하고 완화하는 역할을 하여 불편한 자세로 인한 스트레스가 상당히 줄어들었음을 시사한다. 우리나라는 대부분 도로가 포장도로이므로 비포장도로에서 발생하는 진동과 불편함을 경험하지 않았을 가능성이 높다. 오히려 2000년부터 14년간 수행한 고기잡이 어업활동이 요추부에 지속적으로 가해지는 반복적이고 무리한 스트레스, 비정상적인 자세, 진동 및 충격 노출, 무거운 물체의 취급 등으로 인해 퇴행성 변화를 촉진하였을 주요 원인이 될 수 있다’는 의학적 소견을 제시하였다. 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사