장해급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2022. 5. 3. 원고에게 한 재요양 불승인 처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2022. 3. 29. 원고에게 한 장해급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2019. 3. 13. 공사현장에서 작업을 하다가 시멘트와 방수액 등이 튀는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘양측 정강이 부위의 2도 화상’을 입고 이를업무상 재해로 승인받아 2019. 9. 13.까지 요양하였다. 나. 원고는 2020. 3. 11. ‘상세 불명의 신경통(아래다리)’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고 피고에게 추가상병 및 재요양을 신청하였으나, 피고는 2020. 4. 9. 불승인하였다. 원고는 2020. 4. 21. 위 불승인 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였다(서울행정법원 2020구단7453). 위 법원의 조정권고에 따라 피고는 2021. 3. 24. 이 사건 상병에 관하여 추가상병 및 재요양을 승인하였고, 원고는 2022. 1. 31.까지 요양하였다. 다. 한편, 원고는 2020. 9. 4. 장해급여를 청구하여 2020. 9. 23. ‘좌측 하지 연부조직손상에 따른 일반 동통’에 관하여 장해등급 제14급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)의 결정을 받았다. 라. 원고는 2022. 2. 14. 피고에게 ‘양측 다리 열감, 통증, 이상감각, 통증 지속’의 소견에 따라 다시 장해급여를 청구하였다. 피고는 2022. 3. 29. ‘좌측 다리는 연부조직 손상에 따른 조직의 유착으로 상처 부위에 항상 동통이 있고(제14급), 우측 다리는 연부조직 손상 및 감각저하로 일반 동통에 해당한다(제14급)’는 자문의사회의 등의 소견에따라 최종 장해등급이 조정 14급으로 기존 장해등급과 비교하여 등급의 상향이 없다는이유로 부지급 처분(이하 ‘이 사건 장해급여 부지급 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 2022. 4. 29. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 재요양을 신청하였다. 피고는 2022. 5. 3. ‘통증을 호소하나 특이한 증상 변화 소견이 없고 적극적 치료로 증상호전이 기대되는 상황이 아니다’는 소견에 따라 불승인 처분(이하 ‘이 사건 재요양 불승인 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1내지5,8,9호증의각기재,변론전체의취지 2.관계법령 별지 기재와 같다(이하 산업재해보상보험법은 ‘산재보험법’, 산업재해보상보험법 시행령은 ‘산재보험법 시행령’, 산업재해보상보험법 시행규칙은 ‘산재보험법 시행규칙’이라한다). 3. 이 사건 장해급여 부지급 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 사고로 인한 하지 동통이 심하여 노동능력이 일부 제한되어 있다.장해등급은 제14급이 아니라 제12급 이상으로 인정되어야 한다. 나. 판단 앞서 인정한 사실과 갑 제8, 10 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과와 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정에 비추어 보면, 원고에게 장해등급 제14급보다 상향된 등급을 부여하여야 한다고 볼 수 없다. 이 사건 장해급여 부지급처분은 적법하다. 1) 산재보험법 제57조 제2항, 산재보험법 시행령 제53조, [별표 6]은 ‘신체 일부에심한 신경증상이 남은 사람’을 제12급, ‘신체 일부에 신경증상이 남은 사람’을 제14급의 장해등급으로 규정하고, 세부기준은 산재보험법 시행규칙에 위임하고 있다. 그 위임을 받은 산재보험법 시행규칙 제53조 제1항, [별표 5]는 신경계통의 기능 중 동통 등감각 이상에서 ‘일반적으로 노동능력은 있으나 상처를 입은 부위의 심한 동통 때문에때로는 노동에 지장이 있는 사람’은 제12급을 인정하고, ‘상처를 입은 부위에 항상 동통이 있거나 신경손상으로 동통 외의 이상감각 등이 발견되는 사람’은 제14급을 인정한다고 규정한다. 또한 피고는 ‘국소부위 동통 장해등급 인정기준’(이하 ‘이 사건 인정기준’이라 한다)을 마련하여 시행하고 있다. 이에 따르면, 동통에 대한 장해등급은 주관적 항목(동통 호소 정도, 통증 완화 치료 등)과 객관적 항목(부상 정도, 장해상태, 장해원인 등)을종합적으로 고려하여 판단하는데, 구체적으로는 주관적 항목인 통증 호소 정도 등이확인되면, 객관적 항목 해당 여부에 따라 최종 장해등급을 결정하게 된다. 이때 주관적항목은 진료기록 또는 VAS1)측정 에 따른 통증 정도에 의하고, 객관적 항목은 신경손상에 따른 동통의 경우 감각신경손상에 따른 감각이상 소견이 확인되면 제14급, 운동신경손상 및 감각신경손상 모두가 확인되거나 신경손상으로 인한 근위축, 신경마비 증세가 확인되면 제12급으로 인정하며, 연부조직(근육, 인대, 섬유조직, 활막조직, 신경혈관 등을 포함) 손상에 따른 동통의 경우 제12급은 인정하지 않고, 연부조직 손상 후치유되었으나 연부조직의 유착, 근경직, 섬유화, 석회화 등 변화가 확인되는 경우 제14급을 부여하도록 되어 있다. 이 사건 인정기준은 재해자의 주관적 호소가 개입될 수밖에 없는 국소부위 동통장해에 있어 장해등급 판정의 통일성과 신뢰도를 제고하기 위한 것으로서 합리성이 있고 달리 그 기준이 임의적이라거나 법령에 저촉된다고 볼 만한 사정이 없다. 2) 원고의 진료기록과 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 신경과(신경) 감정의(이하 ‘이 사건 진료기록감정의’라 한다)의 소견 등에서 보듯이, 원고는 하지 동통으로 인하여 마취통증의학과, 재활의학과, 신경과, 감염내과, 정형외과, 피부과, 정신과를 거치고 약물 치료를 받았는데도 지속적으로 통증을 호소하고 있다[마취통증의학과에서는‘Chemical injury에 의한 통증으로 복합부위통증증후군(CRPS)은 아니다’는 소견을 밝혔다]. 이러한 지속적인 통증 호소 내역을 고려하면 이 사건 인정기준 중 주관적 항목 기준은 충족된 것으로 볼 수 있으므로, 객관적 항목 기준에 따라 장해등급을 결정하여야한다. 원고의 진료기록과 이 사건 진료기록감정의의 소견 등에 따르면, 원고는 이 사건사고로 다리 부위에 2도 화상을 입고 피부의 지각 이상으로 인한 이상 감각과 통증이지속되어 약물 등 치료에도 호전이 없어 장해급여를 청구한 것으로, 신경손상으로 인한 근위축, 신경마비 증세는 확인되지 않고 연부조직 손상이 확인될 뿐인데, 이 경우장해등급은 이 사건 인정기준에서 정한 바와 같이 제14급에 해당한다. 한편, 이 사건진료기록감정의는 ‘장해등급이 제12급으로 생각된다’는 소견을 밝혔으나, 이는 이 사건인정기준 중 주관적 항목에 중점을 둔 것이어서 위 감정의의 소견만으로 이 사건 인정기준과 달리 제12급으로 인정하기는 어렵다. 4. 이 사건 재요양 불승인 처분의 위법 여부 가. 산재보험법 제51조 제1항은 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다’고 규정한다. 같은조 제2항에 따라 ‘재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항을 위임받은 산재보험법 시행령 제48조는 ’법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다‘고 하면서요건으로 ’1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것‘을 규정한다. 산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조). 나. 앞서 인정한 사실과 갑 제9 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과와 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정을 고려하면, 이 사건 처분 당시 기존에 요양을 받았다가 종결하였던 이 사건 상병이 재발 또는 악화되었고 치유를 위한 적극적인 치료가 필요하다고 인정할 수 있다. 이와 다른 전제에 있는 이 사건 재요양 불승인 처분은 위법하다. 1) 원고는 2021. 3. 24. 피고로부터 이 사건 상병[상세 불명의 신경통(아래다리)]에관하여 추가상병 및 재요양을 승인받았고 2022. 1. 31. 요양종결하였다. 그런데 원고는 2022. 4.경 기존과 마찬가지로 통증을 호소하면서 피고에게 이 사건 상병에 관하여 재요양을 신청하였다. 2) 이 사건 진료기록감정의는 ‘원고의 통증이 특별히 악화와 호전 없이 증상이 지속되는 것으로 생각한다. 만성통증 중에서도 약물에 반응이 없는 경우 척수자극기를고려해볼 수 있다. 척수자극기는 경막 외 공간에 전기 자극기를 삽입한 후 이를 통하여 척수를 자극하여 약물 치료와 주사요법 등에 반응이 없거나 충분하지 못한 난치성통증을 조절하게 된다. 척수자극기는 만성통증 중에서도 신경인성 통증에 더 좋은 효과를 가지고 있다. 원고는 여러 차례의 신경차단 주사, 하지 정맥류 수술, 통증 주사,약물치료에도 반응이 떨어지는 모습을 보여 호전이 어려울 것으로 보이지만, 척수자극기는 시행하기 전까지 알기 어렵다’는 소견을 밝혔다. 3) 이처럼 이 사건 진료기록감정의는 ‘원고의 통증이 특별히 악화와 호전 없이 증상이 지속된다’는 취지의 소견을 밝혔다. 그런데 피고는 2021년 당시 이 사건 상병에관한 요양을 승인하였고 2022. 1.경에 치유를 이유로 요양을 종결하였다.위 법리에서보듯이 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없으므로, 원고가 요양을 승인받은 당시보다 재요양을 신청한 당시 상태가 악화되어야 하는 것은 아니다. 오히려 이 사건 진료기록감정의의 소견과 같이 재요양 신청 당시 상태가 요양승인을 받은 당시와 비슷하다면, 요양종결 당시보다상태가 악화되었거나 상병이 재발한 것으로 볼 수 있다. 4) 피고는 척수자극기 삽입이 만성 난치성 통증에 관한 것으로서 이 사건 상병에관한 치료로 볼 수 없다고 주장한다. 그러나 이 사건 진료기록감정의의 소견에서 보듯이, 척수자극기가 신경인성 통증에 더 좋은 효과를 가지고 있고 이 사건 상병인 신경통이 신경을 담당하는 영역을 따라 나타나는 통증으로서 척수자극기가 효과를 나타낼가능성이 있으므로, 척수자극기는 이 사건 상병의 치유를 위한 적극적인 치료 방법에해당하고 그 필요성도 인정할 수 있다. 5. 결론 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 일부 인용한다.판사판사