요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누55957,2심-대법원,2024두39097,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 3. 25. 망 ○○○에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘망인’이라고 한다)은 2010. 5. 17. ○○○○ 주식회사 ○○공장(이하 ‘이 사건 사업장’이라고 한다)에 입사하여 코일 하차 및 해포 작업을 수행하던 중 2021. 12. 27. 업무 종료 후 이 사건 사업장 주차장에서 쓰려져 인근 ○○○○병원으로 후송되었고, 위 병원에서 ‘뇌간의 뇌내출혈, 뇌실내 뇌내출혈, 기타및 상세불명의 원발성 고혈압’(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)을 진단받은 후 피고에게 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2022. 3. 25. ‘관련 법령, 재해보사 자료 및 경인지역 업무상질병판정위원회 판정서 등을 종합적으로 검토한 결과, 신청 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없다’는 이유를 들어 요양불승인결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다). 다. 망인이 2022. 5. 23. 사망하였고, 망인의 배우자인 만성 중이염이 2022. 6. 15.이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2022. 8. 29. 심사청구가 기각되었고,다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구 하였으나 2023. 4. 3. 재심사청구가기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~5호증, 을 제2, 5, 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 망인은 10톤이 넘는 냉연 코일의 하차, 해포 작업을 하면서 정신적으로 상당히 긴장하였던 점, 최저기온이 영하 14.9도에 이르는 추운 날씨 및 소음에 노출된 유해한 작업환경에서 작업을 한 점, 망인은 이 사건 발병 전 12주 동안 1주 평균 51시간 45분동안 근무하여 만성적으로 과로에 시달린 점 등을 고려하면, 이 사건 상병과 원고의업무 사이에 상당인과관계가 있다. 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 망인의 근로관계 및 담당업무 가) 근무형태: 주 5일 주간고정근무 나) 통상 근무시간: 08:00 ~ 17:00 다) 휴게시간: 1회 10분씩 10:00 및 15:00 2회 라) 식사시간: 점심 12:00 ~ 13:00, 저녁 18:00 ~ 18:30(연장근무 시) 마) 담당업무: 망인의 주된 업무는 리모콘으로 조작하는 대형 크레인을 이용하여10톤 가량의 철강 코일을 하차하고 해포(포장 해체)하는 일이었다. 하루 평균 30개에서40개 정도의 코일을 해포하였다. 2) 재해조사서에 따른 업무시간 가) 발병 전 1주 동안 1주당 평균 업무시간: 50시간 44분 나) 발병 전 4주 동안 1주당 평균 업무시간: 48시간 15분 다) 발병 전 12주 동안 1주당 평균 업무시간: 49시간 5분 라) 위 1) 나)항 및 출근부 및 출퇴근기록에 발병 전 12주 동안의 총 업무시간(통상 근무 시작시간은 08:00이나, 환복, 조회 및 아침 운동 시간 15분을 포함하여07:45에 시작하는 것으로 산정하고, 휴게시간 및 식사시간을 업무시간에서 제외) 1353_서울행정법원_2023구단60332_01.jpg 1353_서울행정법원_2023구단60332_02.jpg 3) 건강보험 수진내역 및 건강검진 결과 1353_서울행정법원_2023구단60332_03.jpg 1353_서울행정법원_2023구단60332_04.jpg 4) 의학적 소견 가) 경인지역 업무상질병판정위원회 1353_서울행정법원_2023구단60332_05.jpg 1353_서울행정법원_2023구단60332_06.jpg 1353_서울행정법원_2023구단60332_07.jpg [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 갑 제12, 17~19, 23호증, 을 제1, 4, 7, 9~11 호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관계 법령 및 법리 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항은 ‘근로자가다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.’고 규정하는 한편, 그 제2호 가목에서 ‘업무상 질병’ 중 하나로 ‘업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병’을규정하고 있으며, 같은 조 제5항은 ‘업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다.’고 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산재보험법 시행령 제34조는 ‘업무상 질병의 인정기준’이라는 표제하에 제1항에서 ‘근로자가 근로기준법 시행령 제44조 제1항 및 같은 법 시행령 별표 5의 업무상 질병의 범위에 속하는 질병에 걸린 경우 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조 제1항 제2호 가목에 따른 업무상 질병으로 본다.’고 규정하는 한편, 그각 호에 해당하는 요건으로서 ‘근로자가 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출된 경력이 있을 것’(제1호), ‘유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무 환경 등에 비추어 볼때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것’(제2호), ‘근로자가 유해·위험요인에노출되거나 유해·위험요인을 취급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정될 것’(제3호)을 각 규정하고 있다. 그리고 근로기준법 시행령 제44조 제1항 [별표 5]는 ’1. 업무상 질병의 범위‘ 중 하나로 ’사. 업무상 과로 등으로 인한 뇌혈관 질병 또는 심장 질병‘을 규정하고 있다. 한편 산재보험법 시행령 제34조 제3항은 ’제1항에 따른 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다.‘고 규정하고, 같은 시행령 [별표 3]은 아래와 같이 규정하고 있다. 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준(제34조 제3항 관련) 1. 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 가. 다음 어느 하나에 해당하는 원인으로 뇌실질내출혈(腦實質內出血), 지주막하출혈(蜘蛛膜下出血), 뇌경색, 심근경색증,해리 성 대동맥자루(대동맥 혈관벽의 중막이 내층과 외층으로 찢어져 혹을형성하는 질병)가발병한 경우에는 업무상 질병으로 본다. 다만, 자연발생적으로 악화되어 발병한 경우에는 업무상 질병으로 보지 않는다. 1) 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장ㆍ흥분ㆍ공포ㆍ놀람 등과 급격한 업무환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우 2) 업무의 양ㆍ시간ㆍ강도ㆍ책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적ㆍ정신적인 과로를 유발한 경우 3) 업무의 양ㆍ시간ㆍ강도ㆍ책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적ㆍ정신적인 부담을 유발한 경우 나. 가목에 규정되지 않은 뇌혈관 질병 또는 심장 질병의 경우에도 그 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당한 인과관계가 있음이 시간적ㆍ의학적으로 명백하면 업무상 질병으로 본다. 다. 가목 및 나목에 따른 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항은 고용노동부장관이 정하여 고시한다. 위 산재보험법 시행령 제34조 제3항, [별표 3] 제1호 다목의 위임에 따라 고용노동부장관이 정하여 고시한 구 ’뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상질병 인정 여부 결정에 필요한 사항‘(고용노동부 고시 제2020-155호, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)은 아래와 같이 규정하고 있다. 1. 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 가. 「산업재해보상보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표 3 제1호 가목 1)에서 “업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우”란 증상 발생 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우를 말한다. 나. 영 별표 3 제1호 가목 2)에서 “업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우”란 발병 전 1주일 이내의 업무의양이나 시간이 이전 12주(발병 전 1주일 제외)간에 1주 평균보다 30퍼센트 이상 증가되거나업무 강도·책임 및 업무 환경 등이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우를 말한다. 해당 근로자의 업무가 “단기간 동안 업무상 부담”에 해당하는지 여부는 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간, 근무형태·업무환경의 변화 및 적응기간, 그 밖에 그 근로자의 연령, 성별 등을 종합하여 판단한다. 다. 영 별표 3 제1호 가목 3)에서 “업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는육체적·정신적인 부담을 유발한 경우”란 발병 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태를 말한다. 이경우 해당 근로자의 업무가 “만성적인 과중한 업무”에 해당하는지 여부는 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간, 교대제 및 야간근로 등 근무형태, 정신적 긴장의 정도, 수면시간, 작업 환경, 그 밖에 그 근로자의 연령, 성별 등을 종합하여 판단하되, 업무시간과 작업조건에 따른 업무와 질병과의 관련성을 판단할 때에는 다음 사항을 고려한다. 1) 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가한다. 2) 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가한다. 특히, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 업무를 수행하는 경우(업무부담 가중요인)에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가한다. ① 근무일정 예측이 어려운 업무 ② 교대제 업무 ③ 휴일이 부족한 업무 ④ 유해한 작업환경 (한랭, 온도변화, 소음)에 노출되는 업무 ⑤ 육체적 강도가 높은 업무 ⑥ 시차가 큰 출장이 잦은 업무 ⑦ 정신적 긴장이 큰 업무 3) 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 2항의 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가한다. 라. 오후 10시부터 익일 6시 사이의 야간근무의 경우에는 주간근무의 30%를 가산(휴게시간은제외)하여 업무시간을 산출한다. 다만, 「근로기준법」 제63조 제3호에 따라 감시 또는 단속적으로 근로에 종사하는 자로서 사용자가 고용노동부장관의 승인을 받은 경우와 이와 유사한 업무에 해당하는 경우는 제외한다. 나) 산재보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등참조). 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조). 2) 이 사건에 관한 판단 위 인정사실, 앞서 든 증거, 을 제8호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출할 증거들만으로는 과로, 스트레스 및 열악한 작업환경 등 업무상 요인으로 인하여 이 사건 상병이발병 내지 악화되었다는 점을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 주장은 받아들이지 않는다. ① 이 사건 상병 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건이 발생하였다거나 급격한 업무환경의 변화가 있었음을 인정할 만한 자료가 없다. ② 이 사건 상병 발병 전 1주일 동안 망인의 총 업무시간은 50시간 44분으로 이 사건 발병 전 12주(발병 전 1주일 제외) 동안 1주당 평균 업무시간 48시간 57분보다30% 이상 증가되었다고 볼 수 없고, 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간,근무형태·업무환경 등에 비추어 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있을만큼 이 사건 발병 전 단기간 동안 망인의 업무상 부담이 증가하였다고 볼 특별한 사정을 찾아보기 어렵다. ③ 이 사건 발병 전 1주일 동안 망인의 총 업무시간은 50시간 44분이고, 이 사건 상병 발별 전 4주 동안 1주당 평균 업무시간은 48시간 15분, 이 사건 상병 발병 전 12주동안 1주당 평균 업무시간은 49시간 5분이다. 망인의 이와 같은 업무시간은 이 사건고시에서 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가되는 경우, 즉 발병 전 12주 동안근무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에해당하지 않을 뿐만 아니라, 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가하는 기준이 되는 발병 전 12주 동안 1주 평균 근무시간이 52시간을 초과하는 경우에도 해당하지 않는다. 이에 대하여 원고는, 망인의 업무시간을 (피고가 계산한) 07:45이 아니라 출퇴근결과조회(갑 제20호증)에 따라 망인의 실제 출근시간부터 계산하여야 하고, 1일 20분의 휴게시간(10:00 및 15:00 각 10분 씩)은 실질적으로 사용자의 지휘·감독을 받고 있는 시간으로 업무시간에 포함되어야 하므로, 이 사건 발병 전 12주 동안 1주 평균 근무시간은 51시간 45분(이 사건 발병 전 4주 동안 1주 평균 51시간 9분)이라고 주장하는데,원고의 계산에 따르더라도 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가되는 발병 전 12주 동안 근무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에 해당하지 않을 뿐만 아니라, 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가하는 기준이 되는 발병 전 12주 동안 1주 평균 근무시간이 52시간을 초과하는 경우에도 해당하지 않는다. ④ 이 사건 상병이 발병한 2021. 12. 27. 이 사건 사업장이 위치한 평택시 포승읍 부근의 아침 최저기온은 영하 10도였고(07:40경), 낮에도 영하 2도 가량을 유지하였는바,망인은 이 사건 사업장에서 한랭한 환경에 노출된 상태에서 업무를 수행한 것으로 보이고, 망인의 작업 내용은 대형 크레인을 리모콘으로 조작하여 10톤 이상의 철강 코일을 하차·해포하는 것으로 사고 위험이 있어 업무수행 중 정신적 긴장을 동반하는 것으로 보인다. 그러나 ㉠ 망인은 상·하 작업복, 안전모, 목도리, 장화 등을 착용하고 작업하였고, 이사건 작업장에는 난로가 배치되어 있었으며, 이 사건 상병 발생일이 2021. 12. 중 특별히 이례적으로 추웠던 상황이었다고 할 수 없는 점, ㉡ 코일 하차·해포는 망인의 일상적인 업무였고, 이 사건 발병 당일에 평소보다 특별히 더 긴장을 하면서 작업을 수행하였다는 사정이 있었다고 보이지 않는 점, ㉢ 피고 본부의 직업환경의학과 자문의가 ’해포작업시의 정신적 긴장과 발병 당일 기온을 업무 가중요인으로 주장하나, 상병 발생에 영향을 미쳤다고 보기 어려움‘이라는 소견을 밝힌 점 등을 고려하면, 원고가 주장하는 업무상 긴장과 스트레스, 한랭한 날씨를 포함한 열악한 업무환경 등 업무상 요인이 망인의 개인적 기저질환에 따른 위험요인에 의한 인과력을 배제할 수 있을 만큼 이사건 상병 발병에 결정적인 영향을 끼쳤을 것이라고 평가하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. ⑤ ㉠ 일반적으로 알려진 자발성 뇌출혈의 위험인자에는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 음주, 흡연 등이 있는데, 망인의 건강검진결과를 보면 망인의 혈압은 2019년150/90mmHg, 2020년 190/100mmHg, 2021년 180/110mmHg 으로 상당히 높았고, 종합소견으로 ’신체활동량 부족, 위험음주 상태로 금주 또는 절주가 필요‘하다는 내용이있었음에도, 망인은 고혈압의 치료, 관리를 소홀히 하였고(과거 건강보험 수진내역 상고혈압으로 2019년, 2020년, 2021년 각 1회 병원 내원), 음주를 지속하였던 것으로 보이는 점(2019년 건강검진 문진 내역상 주 3회, 1회 소주 1병, 2020년 건강검진 문진내역상 주 4회, 1회 소주 1병, 2021년 건강검진 문진 내역상 주 3회, 1회 소주 1병),㉡ 피고 본부 신경외과 자문의는 ’발병 당시 54세이던 망인에게서 확인되는 고혈압의관리소흘, 음주력, 중년의 나이, 체질적 소인 등의 내재적 위험소인들에 의해 자연발생적으로 초래된 뇌내출혈로 판단됨‘이라는 소견을 밝혔고, 피고 본부 직업환경의학과 자문의 또한 ’고혈압, 음주력 등 뇌내출혈 발생의 개인의 내재적인 위험요인이 확인되고,과로 및 스트레스 등 업무상 요인으로 뇌내출혈이 발생하였다고 볼 정황이 나타나지않아 신청 상병과 업무와의 관련성을 불인정함‘이라는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 망인에게 확인되는 고혈압 등 기저질환에 따른 위험요인만으로 이 사건 상병이 발생하였을 가능성이 있다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1