미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 3. 6. 원고에게 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○광업소 등에서 분진작업에종사한 근로자이고, 원고는 고인의 배우자이다. 나. 고인은 아래 표 기재와 같이 2000. 2. 14.부터 2016. 4. 21.까지 사이에 총 8회진폐정밀진단을 받았고, 최종적으로 피고로부터 진폐장해등급 제11급 제16호 결정을받아 요양을 하다가 2019. 9. 21. 사망하였다. 0617_서울행정법원_2023구단61564_01.jpg 다. 고인은 2019. 1. 23. ○○○○병원에서, 2019. 6. 25. ○○○○○○○○병원에서각 심폐기능검사를 받았고, 그 결과는 아래와 같다(이하 ‘2019. 1.경 검사’, ‘2019. 6.경검사’라고 한다). ？ 2019. 1.경 검사 결과 0617_서울행정법원_2023구단61564_02.jpg ？ 2019. 6.경 검사 결과 0617_서울행정법원_2023구단61564_03.jpg 라. 원고는 2019. 6.경 검사를 근거로 고인의 심폐기능이 고도장해(F3)로 악화되어장해등급을 상향해야 한다고 주장하면서 피고에게 기존 장해등급과의 차액에 해당하는미지급보험급여 및 진 폐재해위로금의 지급을 청구하였다. 마. 피고는 2023. 3. 6. ‘고인이 2017. 10. 27., 2019. 1. 23., 2019. 6. 25. 각 임의로실시한 심폐기능검사 자료들은 고인이 사망하기 2년 내 자료들로서 여명이 얼마 남지아니한 상태를 반영하는 것으로 증세 고정 여부가 명확하지 않아 장해등급의 상향을인정할 필요성이 크지 않다.’는 취지의 진폐심사회의 심의 결과에 따라 원고에 대하여미지급보험급여 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1~5, 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 피고는 2019. 1.경 검사와 2019. 6.경 검사가 고인이 사망하기 약 8개월 또는 3개월이전에 이루어져 그 검사 결과가 증상이 고정된 상태를 반영하기 어렵다는 이유로 이사건 처분을 하였다. 그러나 산업재해보상보험법 제91조의8의 위임을 받은 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐장해등급의 기준에 관하여 ‘진폐의 병형이 제1형 이상이면서동시에 심폐기능에 고도장해가 남은 사람은 진폐장해 등급 제1급에 해당한다.’고 규정하고 있고, 심폐기능 정도의 판정기준에 관하여 고도장해란 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상예측치의 45% 미만인 경우를 말한다고 규정하고있을 뿐, 증상의 고정이 전제되어야 하는지에 관하여는 아무런 규정이 없다. 진폐증은증상이 고정되지 않고 악화와 호전을 반복하는 등 진행의 예측이 어려운 특징이 있으므로, 진폐장해등급의 판정에 증상 고정을 요구하는 것은 규범적으로 타당하지 않다.결국 진폐증의 증상이 고정되어야 한다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 설령 이와 달리 보더라도, 고인은 2016. 4.경 마지막으로 진폐정밀진단을 받았고,그로부터 약 3년 후에 시행한 2019. 1.경 검사 결과에서 심폐기능이 중등도 장해(F2)로악화되었으며, 2019. 6.경 검사 결과에서 심폐기능이 고도장해(F3)로 더욱 악화되었다.고인의심폐기능이 일시 적으로 악화된 것이 아니라 진폐증의 영향으로 점진적으로 악화된 것으로 볼 수 있다. 따라서 고인의 진폐장해등급은 2019. 6.경 검사 결과에 의하면 제1급으로, 2019. 1.경 검사 결과에 의하면 제3급으로 상향되어야 한다. 나. 구체적 판단 위 인정 사실과 앞서 든 증거들에 갑 제10, 11호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지를더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고의 주장 및 제출한 증거들만으로 고인의 사망 전 심폐기능이 고도장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)에 해당하였다고인정하기에 부족하다. 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다. 1) 진폐증의 경우 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행이 계속되는 한편, 그 진행 정도를 예측하기 어렵다는 특성을 고려하여,그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에따른 장해급여를 지급하여야 한다. 그러나 진폐장해등급 결정을 함에 있어서 진폐 증상의 고정을 전제하지 않는다고하더라도, 진폐근로자의 상태를 정확히 반영하여 장해등급 결정을 하기 위해서는 특정시점에 이루어진 심폐기능검사 결과가 그 무렵 근로자의 안정적ㆍ평균적인 심폐기능을적절히 반영하고 있는지, 일시적으로 악화ㆍ호전된 불안정한 상태의 심폐기능이 반영된 것은 아닌지, 진폐증이 아닌 다른 요인들의 영향으로 심폐기능에 변화가 생긴 것은아닌지 여부를 검증할 필요성이 있음은 부인하기 어렵다. 이와 같은 측면을 고려하여 산업재해보상보험법 제91조의6 제1항은 "공단은 근로자가 진폐요양급여 등을 청구하면 진폐의예방과 진폐근로 자의 보호 등에 관한 법률 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다.”라고 규정하고, 진폐의 예방과 진폐근로자의보호 등에 관한 법률에서는 진폐 건강진단의 정확성과 신뢰성을 확보하기 위해 건강진단기관의 지정과 평가 등에 관하여 세부적인 조항을 두고 있다. 또한 위 건강진단기관에서 실시하는 진폐 정밀진단검사는 2박 3일 정도 입원한 상태에서 이루어지고 있고,산업재해보상보험법 시행규칙 제34조 제3항은 "건강진단기관은 검사를 실시한 결과 심폐기능의 정도 등을 정확히판정하기 곤란하 다고 판단될 경우 6개월의 범위에서 진단을연기할 수 있다.”라고 규정하고 있기도 하다. 결국 특정 시점에 이루어진 심폐기능검사 결과가 그 무렵 진폐근로자의 안정적ㆍ평균적인 심폐기능을 적절히 반영하고 있는지 여부는 근로자가 받은 일련의 진폐검사결과들과 진폐병형 및 심폐기능의 진행 경과, 근로자의 나이와 건강상태, 다른 질환의발병 여부 등을 종합적으로 검토하여 판단하여야 할 것이다. 2) 고인은 2000. 2. 14.부터 2016. 4. 21.까지 총 8회에 걸쳐 진폐정밀진단을 받은결과 심폐기능이 모두 ‘정상(F0)’으로 측정되었는데, 고인이 사망하기 8개월 전인 2019. 1.경 검사에서 ‘중등도 장해(F2)’로, 3개월 전인 2019. 6.경 검사에서 ‘고도장해(F3)’로심폐기능이 급격하게 악화되었다. 고인은 2019. 1.경과 2019. 6.경 검사를 받을 무렵에전반적인 신체기능이 저하되어 있었을 가능성이 크고, 진폐증과 더불어 진폐증과 연관성이 적은 것으로 알려진 간질성 폐질환이 동반된 상태였다. 그렇다면 고인의 2019. 1.경 검사 및 2019. 6.경 검사 결과에는 일시적으로 악화된심폐기능이 반영되었을 여지가 있다. 3) 법원 진료기록 감정의 또한 ‘고인은 진폐증과 더불어 간질성 폐질환을 동반하고있고 영상자료에서 간질성 폐질환의 악화 및 이와 동반된 폐렴 소견도 관찰된다. 단지노환으로 인하여 심폐기능이 일시적으로 악화된 것에 불과하다고 단정할 수 없고, 단순진폐증의 진행에 따른 심폐기능 악화로 볼 수도 없다. 2019. 6.경 검사는 고인이 사망하기 3개월 전에 시행된 검사로 고인이 사망할 무렵 전반적인 신체기능 저하 및 개인질환이 검사결과에 영향을 미친 것으로 보이므로, 2019. 6.경 검사결과는 진폐장해등급결정의 기준으로 삼기는 어렵다.’는 취지의 의학적 견해를 제시하였다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사