장해등급결정처분취소

【주문】1.피고가 2023. 4. 28. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분을 취소한다. 2.소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○건설 주식회사의 공사현장 등 다수의 공사현장 등에서 일용직 근로자로 근무하였다. 나. 원고는 2019. 11. 12. ○○○정형외과의원에서 ‘좌측 어깨 회전근개 파열, 우측 어깨 회전근개 파열, 좌측 어깨 이두장건 염증, 우측 어깨 이두장건 염증‘(이하 ‘이 사건상병’이라 한다)으로 진단받고, 2020. 12. 23. 피고로부터 위 상병을 업무상 질병으로인정받아 이에 대하여 요양승인을 받고, 2021. 7. 31.까지 위 ○○○정형외과에서 통원치료를 받았다. 다. 원고는 위 통원치료를 받던 중 2021. 7. 19. 이 사건 상병에 대하여 ○○○○병원에서 수술을 받기 위하여 피고에게 전원요양을 신청하여 이를 승인받아, 2021. 8. 17.위 병원에서 우측 견관절 역행성 인공관절 전치환술(이하 ‘이 사건 인공관절 치환술’이라 한다)을 받았다. 라. 원고는 2023. 2. 23. 이 사건 상병에 관하여 이 사건 인공관절 치환술 등을 받았다는 내용의 장해진단서를 받아 피고에게 장해급여를 청구하였다. 마. 피고는 2023. 4. 28. ‘양측 견관절 수술 후 치유되었으나 연부조직의 유착, 근경직섬유화로 인한 잔존하는 동통으로 사료됨. 우측 견관절은 불승인 인공관절 치환술 상태임‘이라는 자문회의 심의소견을 들어, 원고를 양측 국부에 신경증상이 남은 사람으로보아 장해등급을 제14급 10호로 결정하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). [인정근거]다툼없는사실,갑제1,2호증,을제1호증의각기재,변론전체의취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 청구원인 주장의 요지 원고는 피고로부터 이 사건 인공관절 치환술에 대한 진료계획을 승인받아서 이를 시행한 것이므로, 피고는 위 수술을 장해판정의 대상에 포함하여 산업재해보상보험법 시행규칙(이하 ’산재보험법 시행규칙‘이라 한다) [별표 5] 제9호 가의 4)에 따라 원고를장해등급 제8급 6호로 결정하였어야 한다. 그럼에도 피고는 ’우측 견관절은 불승인 인공관절 치환술 상태임‘라는 처분사유를 들어 이 사건 인공관절 치환술을 장해판정의대상에서 제외한 채 장해등급을 결정하는 이 사건 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 피고의 전원요양승인에 따라 원고를 치료하기로 한 ○○○○병원은 2017. 7. 29.피고에게 다음과 같은 1차 진료계획서를 제출하여, 2021. 7. 30. 피고로부터 이를 승인받았다. ？ 입원 : 2021. 8. 9. ~ 2021. 8. 22. ？ 통원 : 2021. 8. 23. ~ 2021. 9. 12. ？ 수술 : 관절경적 재봉삽술 시도후 불가능하면 역행성 인공관절 치환술, 수술(예정)일 2021. 8. 10. ？ 진료계획 사유 : 금일 실시한 MRI에서 재파열 소견 보이고 첫 수술시 진피조직으로 보강술을 했었기에 재수술도 관절경 검사 후 봉합수술 불가능하면 인공관절 치환술을 해야 합니다. 2) ○○○○병원은 2021. 8. 5. 피고에게 다음과 같은 2차 진료계획서를 제출하여, 2021. 8. 13. 피고로부터 이를 승인받았다. ？ 통원 : 2021. 8. 1. ~ 2021. 8. 8. ？ 입원 : 2021. 8. 9. ~ 2021. 8. 22. ？ 통원 : 2021. 8. 23. ~ 2021. 9. 12. ？ 수술 : 관절경적 재봉삽술 시도후 불가능하면 역행성 인공관절 치환술, 수술(예정)일 2021. 8. 10. ？ 진료계획 사유 : 금일 실시한 MRI에서 재파열 소견 보이고 첫 수술시 진피조직으로 보강술을 했었기에 재수술도 관절경 검사 후 봉합수술 불가능하면 인공관절 치환술을 해야 합니다. 3) ○○○○병원은 2021. 8. 20. 피고에게 다음과 같이 3차 진료계획서를 제출하였다. ？ 입원 : 2021. 8. 23. ~ 2021. 8. 29. ？ 통원 : 2021. 8. 30. ~ 2022. 2. 13. ？ 수술 : 우측 견관절 역행성 인공관절 전치환술, 수술(예정)일 2021. 8. 17. ？ 진료계획 사유 : 수술부위 창상 치료 및 안정위 3차 진료계획에 대하여, 피고는 2021. 8. 27. 입원기간은 그대로 승인하되, 통원기간은 2021. 8. 30.부터 2021. 12. 31.까지로 단축 결정하는 ‘변경승인(통원)’ 처분을하면서, 그 사유에 관하여 "위 기간 요양 후 치유 여부를 검토 바라며, 만약 진료계획연장이 필요하다면 요양경과 및 치료효과에 대한 상세소견 반드시 기재 바람”이라고적시하였다(이하 ‘3차 진료계획 변경승인’이라 한다). 4) 피고는 2023. 6. 20. 이 사건 인공관절 치환술에 대하여 요양비를 지급하였다는내용이 포함된 ‘보험급여 지급확인원(보험사제출용)’을 원고에게 발급하여 주었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 7 내지 12호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관계 법령과 법리의 내용 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제57조 제2항은 ‘장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.’고 규정하고 있고, 그 대통령령인 산업재해보상보험법 시행령(이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제53조는 위 장해등급의 기준을 [별표 6]에 따르되(제1항), 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로정한다(제2항)고 규정하고 있으며, 그 위임에 따른 고용노동부령인 산재보험법 시행규칙 제48조, [별표 5]는 ‘신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준’을 규정하고 있다.법령에서 행정처분의 요건 중 일부 사항을 부령으로 정할 것을 위임한 데 따라 시행규칙 등 부령에서 이를 정한 경우에 그 부령의 규정은 대외적 구속력이 있는 법규명령에 해당한다(대법원 2013. 9. 12. 선고 2011두10584 판결 참조). 산재보험법 제57조 제1항은 근로자가 업무상 재해로 인한 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우 지급한다고 규정하고, 제2항은 장해급여는 장해등급에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 한다고 규정하고 있으므로, 장해급여는 업무상 재해로 인한 부상이나 질병이 치유된 후 장해등급의 기준에 해당하는 장해가 남아있을 경우를 그 요건으로 하는 보험급여이다. 따라서 산재보험법과 산재보험법 시행령의 구체적인 위임에 따라 장해급여의 요건이 되는 ‘신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준’을 정하고 있는 산재보험법 시행규칙 제48조, [별표 5]도 대외적인 구속력이 있는 법규명령에해당한다. 위 산재보험법 시행령 [별표 6]은 ‘한쪽 팔의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게된 사람’을 장해등급 제8급 6호로 규정하고 있고, 산재보험법 시행규칙 제48조, [별표5] 제9호 가의 4)는 ‘관절을 제대로 못쓰게 된 사람’의 하나로 ‘인공골두 또는 인공관절을 삽입하여 치환한 사람’을 규정하고 있으므로, 피고는 업무상 질병으로 팔 관절에 인공관절을 삽입하여 치환한 근로자가 장해급여를 청구한 경우에는 법령에 따라 위 근로자에 대하여 ‘팔의 관절을 제대로 못쓰게 된 사람’에 해당하는 장해가 있는 것으로 보아 그 장해등급을 결정하여야 한다. 나) 물론 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것으로서(대법원 2000. 6. 9. 선고2000두1607 판결 등 참조), 요양급여와 장해급여는 그 지급요건, 범위 등이 다른 별개의 보험급여 수급권이기는 하나, 피고의 요양승인에 따라 해당 장해 부분에 이루어진진료, 특히 인공관절 치환술과 같이 그 자체로 법령이 직접 규정하고 있는 장해급여의요건이 되는 진료가 이루어졌다면, 근로자에게는 그 요건에 해당하는 장해등급의 장해급여를 받을 것이라는 구체적인 기대권이 생겼다고 할 것이고, 이와 같은 기대권은 법령이 직접 규정한 요건에서 파생된 것이므로 법령상 보호가치가 있다고 보아야 한다.그러므로 피고가 어떤 업무상 재해에 대한 요양급여 대상으로 승인하였던 인공관절 치환술에 관하여, 그 업무상 재해로 인한 장해급여를 심사하면서는 이를 불필요한 치료였다고 보아 장해의 요건으로 삼지 않는 것은 위와 같은 근로자의 정당한 법령상 기대이익이나 신뢰이익을 침해하는 것으로서 허용되어서는 안 된다.나아가 행정상 법률관계에서 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위해서는, 첫째, 행정청이개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해를 표명하여야 하고, 둘째, 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데 대하여 개인에게 귀책사유가 없어 그 신뢰가 보호가치있는 것이어야 하며, 셋째, 개인이 견해표명을 신뢰하고 이에 따라 어떠한 행위를 하였어야 하고, 넷째, 행정청이 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하는 것인바(대법원 1993. 9. 10. 선고 93누5741 판결 참조), 피고가 요양급여 당시 인공관절 치환술을 승인하였다면 이는 적어도장해급여의 심사에 앞서 인공관절 치환술을 요건으로 하는 장해등급 결정에 대한 공적인 견해를 표명한 것으로도 볼 수 있고, 피고의 위 승인을 믿고 인공관절 치환술을 받은 근로자에게 어떤 귀책사유가 있다고 보기는 어려우므로, 이 점에서도 이러한 피고의 조치는 적법하다고 볼 수 없다. 2) 이 사건의 경우 가) 앞서 본 처분의 경위나 인정된 사실에 의하면, 원고는 피고의 전원요양승인을 얻어 ○○○○병원으로 전원한 다음 그 병원에서 피고로부터 승인을 얻은 진료계획에 따라 이 사건 인공관절 치환술을 실시하였으므로, 피고는 장해급여를 심사하는 과정에서도 위 인공관절 치환술을 장해판정의 대상에서 제외하여서는 안된다. 그럼에도 피고는위 인공관절 치환술에 대하여 ‘불승인 인공관절 치환술 상태’라고 보아 이 사건 처분을하였으니, 위 처분은 이 사건 인공관절 치환술에 따른 장해급여에 관한 원고의 정당한기대이익을 침해하거나 신뢰보호원칙을 위반한 것으로서 위법하다. 나) 나아가 원고가 위와 같이 피고로부터 승인을 얻어 이 사건 인공관절 치환술을실시한 이상원고는 산재보험법 시행규칙 제48조, [별표 5] 제9호 가의 4)에서 정한‘인공관절을 삽입하여 치환한 사람’에 해당되는 것으로 보아야 하고, 따라서 산재보험법 시행령 [별표 6] 제8급 6호에서 정한 ‘팔의 관절을 제대로 못쓰게 된 사람’에 해당하는 장해가 남아있는 경우로 인정되어야 할 것인바, 그럼에도 피고는 원고를 장해등급 제14급 10호로 결정하였으니 이 점에서도 이 사건 처분은 위법하다. 3) 피고의 주장에 관한 판단 가) 이 사건 인공관절 치환술에 관한 진료계획을 불승인하였다는 주장 피고는 3차 진료계획 변경승인 당시 이 사건 인공관절 치환술 부분은 승인된 부분에서 제외되었다고 주장하면서 그 근거로 위 진료계획 심사 당시 인공관절 치환술이 타당하지 않다는 2021. 8. 24.자 자문의 소견서(을 제3호증)와, 이 사건 인공관절 치환술에 관한 요양비가 ○○○○병원으로 송금되지 않았다는 피고의 내부 전산자료화면(을 제4호증)을 제출하고 있으나, 앞서 인정한 바와 같이 피고는 ○○○○병원이 제출한진료계획에 관하여 수술 이후 통원기간을 일부 불승인한 것 이외에는 나머지는 모두승인하였다는 진료계획 승인서를 발급한 바 있고, 위 승인서에는 이 사건 인공관절 치환술에 관한 진료계획을 불승인한다는 아무런 내용이 없으며, 위 불승인에 관한 별도의 처분이나 통지가 있었음을 인정할 증거가 없다. 또한 피고가 제출한 위 자문의의소견만으로 원고가 그와 같은 불승인 처분을 하였다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 앞서인정한 바와 같이 피고가 원고에게 이 사건 인공관절 치환술에 대한 요양비가 지급되었다고 기재된 보험급여 확인원을 발급한 이상 피고의 내부 전산자료 화면만으로는 위확인원에 기재된 내용을 뒤집고 이 사건 인공관절 치환술에 대한 요양비가 지급되지않았다거나 그에 관한 진료계획이 불승인되었다고 할 수 없다. 피고의 위 주장은 이유없다. 나) 진료계획 승인 여부와 무관하게 장해등급 결정 당시 불승인할 수 있다는 주장 피고는 이 사건 인공관절 치환술에 관한 진료계획 승인여부와 장해급여에 관한 이사건 처분은 서로 별개의 처분이므로, 실제 이 사건 인공관절 치환술이 이 사건 상병의 치료를 위하여 적정한 진료방법인지에 따라 이 사건 처분의 위법 여부가 가려져야한다고 주장하나, 앞서 살핀 바와 같이 피고가 이미 이 사건 인공관절 치환술에 대한진료계획을 승인함으로써 위 진료에 관하여 요양급여를 지급한 이상, 이 사건 처분을함에 있어서도 이 사건 인공관절 치환술의 필요성 등에 대하여 달리 보아서는 안 된다. 따라서 이 사건 인공관절 치환술이 이 사건 상병에 필요하고 적정한 치료방법인지와 무관하게 이 사건 처분은 위법하므로, 이 부분 피고의 주장도 이유 없다. 마. 소결론 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사