요양급여 불승인처분 취소청구

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 2. 16.1)원고 에게 한 요양급여 신청에 대한 불승인처분 중 양측 제1, 4,5 수지의 방아쇠 수지에 관한 부분2)을 취소한다.【이유】1.처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 2012. 3. 1.부터 2015. 8. 27.까지 여러 공사현장에서 천공, 볼팅, 에폭시 작업을 수행하였고, 2016. 12. 22.경3)부터 2018. 4. 27.까지 주식회사○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다) 소속으로 금속구조물 제작 및 시공, 천공 작업등을 수행하였다. 나. 원고는 2018. 4. 30. ‘우측 손목관절 삼각연골복합체 부분 손상, 좌측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 충돌증후군’을 진단받고 피고에게 요양급여를 신청하였으나,피고는 2019. 5. 14. 우측 손목관절 삼각연골복합체 부분 손상(이하 ‘기승인상병’이라한다)에 대하여는 요양을 승인하고, 나머지 상병에 대하여는 요양을 불승인하는 처분을하였다. 이에 원고가 요양불승인 처분에 관하여 불복하여 피고에게 심사를 청구하였으나, 피고는 2019. 9. 17. 심사청구를 기각하였고, 원고가 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하여 산업재해보상보험재심사위원회가 2019. 5. 14. 요양불승인처분을 취소하는 재결을 하였으며, 피고는 이에 따라 ‘좌측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 충돌증후군’에 관하여도 요양을 승인하였다. 다. 원고는 요양 중인 2019. 8. 12. ‘우측 수부 제2수지 방아쇠수지, 우측 수부 제3수지 방아쇠수지, 좌측 수부 제2수지 방아쇠수지, 좌측 수부 제3수지 방아쇠수지’(이하‘관련 방아쇠수지 상병’이라 한다)를 진단받고, 2020. 1. 28. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 6. 1. 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양불승인 처분을 하였다. 이에 원고가 재심사청구를 하였으나 기각되었고, 서울행정법원 2021구단61881호로 관련처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 위 법원은 2023. 10. 26. ‘관련 상병은 원고의 손가락 부분 신체부담업무로 인하여 발생하였다고 봄이타당하여 업무와 상당인과관계가 인정된다’는 이유로 관련 처분을 취소하는 판결을 선고하였다. 위 판결은 그대로 확정되었다(이하 ‘관련 행정소송’이라 한다). 라. 원고는 2019. 8. 12. 진단받은 ‘좌측 1수지 방아쇠수지, 좌측 2수지 방아쇠수지,좌측 3수지 방아쇠수지, 좌측 4수지 방아쇠수지, 좌측 5수지 방아쇠수지, 우측 1수지방아쇠수지, 우측 2수지 방아쇠수지, 우측 3수지 방아쇠수지, 우측 4수지 방아쇠수지,우측 5수지 방아쇠수지’(위 상병 중 좌측 1, 4, 5수지 방아쇠수지, 우측 1, 4, 5수지 방아쇠수지를 통칭하여 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여 2020. 7. 7. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 피고는 2022. 2. 16. ‘관련 방아쇠수지 상병에 대한 산재 신청 시 상병이 확인되지 않았던 점, 2018. 4. 27. 퇴직 이후 진단시까지 약 1년 4개월 간 산재요양 및 개인적 사정 등으로 직업력이 없었던 점, 퇴직 후 상당 기간이 지난 시점에서상기 진단명과 업무 관련성을 특정하기 어려운 점을 종합하여 고려할 때 신청 상병은업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 근거하여 요양급여 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1내지3,7호증,을제1,4,5,6호증의각기재,변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장 관련 행정소송에서 관련 방아쇠수지 상병에 관하여 이뤄진 진료기록감정에서,‘2018. 5. 4. 촬영한 우측 손목 MRI 중 일부 보이는 손 영상을 볼 때 우측 손 2, 3 수지 굴곡건에 신호 증가의 소견이 보여 2018. 5. 4. 우측 2, 3 수지의 방아쇠 수지증은존재하였던 것으로 사료되고, 2019. 8. 12. 양측 2, 3수지 방아쇠수지증이 명시적으로진단된 것으로 사료된다. 위 상병은 만성 경과시 보이는 방아쇠수지증의 소견이 보인다. 퇴직 시점 이전부터 위 상병이 존재하였을 가능성이 높다’는 의학적 소견이 제시되었다. 동일한 사실관계를 바탕으로 진행된 관련 행정소송에서의 감정결과와 이 법원 감정의의 감정결과가 상이하여, 이 법원 감정인의 감정결과는 객관적 합리성을 갖추지못한 것이므로 신뢰할 수 없다. 관련 방아쇠수지 상병과 마찬가지로 이 사건 상병도업무와 상당인과관계가 인정된다. 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 앞서 든 증거들과 갑 제4 내지 6, 8 내지 12호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다. 1) 이 법원 감정의는, ‘원고의 업무는 통상 방아쇠 수지와 인과관계가 있다. 하지만 원고가 업무를 시행한 기간 중 방아쇠 수지 상병으로 진료를 보았다는 기록이 없고, 2018. 5. 4. 자 MRI, 2019. 8. 12. 자 양측 수부 MRI 상 방아쇠 수지를 의심할 수있는 영상 소견에 부합하지 않는 점, 2018년 퇴직 이후 상당 기간이 지난 시점에서 방아쇠 수지로 수술적 치료를 받은 점 등을 고려해 볼 때, 원고의 양측 제1, 4, 5 수지의방아쇠 수지 발생은 원고의 업무와 상당 인과관계가 있다고 보기 어렵다’는 의학적 소견을 제시하였다. 2) 관련 방아쇠수지 상병에 관하여 관련 행정소송에서 업무와 인과관계가 인정되었다고 하더라도, ① 위 사건은 이 사건과 쟁점이 되는 상병 부위를 달리하고, 손가락마다 기능과 쓰임이 다르므로 같은 자세를 취하더라도 제2, 3수지에 미치는 영향과 제1, 4, 5수지에 미치는 영향을 다를 수 있는 점, ② 양측 2, 3수지의 방아쇠 수지증이 2019. 8. 12. 명시적으로 진단되었는데, 이 법원 감정의는 ’2019. 8. 12 촬영한 양측 수부 MRI 영상에서 2, 3 수지 외 1, 4, 5수지도 초기 단계로 굴곡건 신호의 증강이 확인되는지‘라는 질문에 대하여 ’확인되지 않는다. MRI 상 2019. 8. 12.까지는 방아쇠 수지가 있었다고 보기 어렵다‘는 의견을 제시하고, ‘원고가 2018. 4. 27.까지 6년간 매일 8시간 이상 설치공으로 드릴 작업에 노출되었다고 하더라도 그로 인하여 이 사건 상병이 초기단계에서 4단계까지 진행 및 악화되었다고 볼 가능성은 희박하다‘는 취지로 답한 점, ③ 그 밖에 양측 제2, 3수지 방아쇠수지 진단 당시 이 사건 상병이 함께 확인되었다고 볼 만한 자료가 없는 점, ④ 이 사건 상병은 2018. 4. 27. 퇴직일로부터 1년 이상 경과한 2020. 10. 및 2020. 11.경 진단받았는데, 2019. 8. 12. 촬영한 MRI 상에서도이 사건 상병이 확인되지 않은바 이 사건 상병이 원고의 퇴직 전 업무로 인하여 발생한 것으로 보기 어려운 점, ⑤ 이 법원 감정의는 이 사건 상병이 퇴직일로부터 상당한기간이 경과하여 진단된 이유에 대해 ’업무 이외에 자연 발생적으로 방아쇠 수지가 발생한 것으로 사료된다‘고 답한 점, ⑥ 원고는 2018. 4. 30. 기승인상병 등에 대한 요양신청 당시 ’양손 엄지, 중지, 검지가 2018. 4. 중순부터 저림증상이 있었다‘고만 진술하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 관련 행정소송 결과만으로 이 사건 상병이업무로 인하여 발생하였다고 보기 어렵다. 3) 원고는, 퇴직 전인 2018. 4. 7. 엄지손가락 진료를 받은 적이 있으므로 퇴직 전진료기록이 없음을 근거로 한 감정의의 감정결과를 받아들일 수 없다는 취지로도 주장한다. 원고가 이 사건 사업장 퇴직 무렵인 2018. 4. 7. 발바닥 통증, 엄지손가락 통증으로 한의원을 방문하여 ’드릴 사용으로 양쪽 엄지손가락의 통증이 심하고 감각이 둔함‘을 호소하였고, 침치료 등을 받은 사실은 인정된다. 그러나 ① 원고 주장에 부합하는다른 진료기록은 없는 점, ② 2019. 8. 12. 촬영된 MRI 검사결과까지도 양측 수부 제1,4, 5수지에 방아쇠 수지가 있었다고 보이지 않는다는 의학적 소견이 제시된 점, ③ 이법원 감정의는, ’원고가 6년여간 수행한 드릴 작업 등에 노출되어 이 사건 상병이 진행및 악화되어 갔음을 배제할 수 없다고 보아야 하지요?‘라는 질문에, ’가능성이 희박하다‘고 답한 점, ④ 원고는 2018. 7. 25. 별개 사건으로 법정 구속되었다가 2019. 5. 10.출소한 후 수부 동통 및 수근관절동통 관련하여 파라핀치료 및 주사치료를 받다가 2020. 5. 7.에서야 이 사건 상병 관련 수술적 치료를 받게 된 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 자료들만으로는 이 법원 감정의의 감정결과를 배척할수 없다. 달리 위 감정의의 감정결과에 현저한 잘못이 있다거나 배척해야 할 사정을찾기 어렵다. 4) 원고가 수행한 업무로 인하여 양측 수부 1, 4, 5수지에 신체부담이 존재하였다고 하더라도, 이 사건 상병이 업무상 재해로 인한 것이라고 쉽게 추단할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사