미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 12. 22. 원고에게 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다. 2, 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자 망 ○○○(생년월일 생략생 남자, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1973. 8. 31.부터 1981. 1. 2.까지 ○○○○○○○○광업소에서 근무하였다. 나. 망인은 2005. 11. 11. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 4A형, 합병증 활동성폐결핵(tba), 심폐기능 정상(F0)’ 판정을 받고 요양하였다. 망인은 요양 중 장해급여 청구를하여 2018. 4. 18. 제11급 판정을 받고 장해보상일시금을 지급받았다. 망인은 2020. 5. 16. 사망하였다. 다. 원고는 망인의 사망 후 망인이 사망 전 심폐기능 검사를 할 수 없는 상태였으므로 장해등급이 제7급에 해당한다고 주장하면서 장해등급 상향에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액분의 지급을 청구하였다. 라. 피고는 2021. 12. 22. 진폐심사회의 심의결과 진폐장해등급이 기존과 동일한 제11급이라는 이유로 미지급보험급여 및 미지급장해위로금 부지급 처분을 하였다. 마. 원고는 그중 미지급보험급여 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)에 대하여 피고에 대한 심사 청구, 산업재해보상보험재심사위원회에 대한 재심사 청구를 거쳐이 법원에 소를 제기하였다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1,2,6호증,을제1,3호증의각기재,변론전체의 취지 2.관계법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 요지 1) 피고 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의8 제1항, 제2항, 산업재해보상보험법 시행령(이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제83조의2 제1항 및 [별표11의2](이하 ‘[별표 11의2]’라고만 한다)에 따르면, 진폐장해등급은 진폐병형과 심폐기능의 정도 등에 따라 정한다. 망인이 2005. 11. 11. 진폐판정을 받을 당시 진폐병형은4형A, 심폐기능은 정상(F0)이었는데, 이후에도 진폐병형이 4형A로서 변동이 없었고 달리 심폐기능 판정이 곤란한 상태였다고 볼 근거가 없다. [별표 11의2]에 따라 망인의진폐장해등급은 제11급에 해당한다. 2) 원고 산재보험법 제91조의8 제3항, 산재보험법 시행령 제83조의2 제2항 및 [별표 11의3](이하 ‘[별표 11의3]’이라고만 한다)에 따르면, 합병증 등으로 심폐기능의 정도를판정하기 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급은 진폐병형으로만 정하도록 되어 있다.망인이 사망할 당시 진폐병형이 4형A로서 변동이 없었다 하더라도 합병증으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란하였으므로, [별표 11의3]에 따라 망인의 진폐장해등급은 제7급에 해당한다. 그런데도 [별표 11의2]에 따라 망인의 진폐장해등급을 제11급으로 결정한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 위 인정사실과 갑 제3 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정을 종합하면, 망인의 사망 당시 진폐장해등급은 [별표 11의3]에 따라 제7급에 해당한다고 봄이 타당하다. 이와 달리 위 진폐장해등급이 [별표 11의2]에 따라 제11급임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 업무상 재해 중 진폐에 대해서는 진폐보상연금 및 진폐유족연금을 지급하고 진폐 판정에 필요한 기준, 요양대상 인정기준 등은 대통령령으로 정하도록 하는 내용으로 산재보험법이 개정(2010. 5. 20. 법률 제10305호)되었다. 이에 따라 산재보험법 시행령은 진폐병형 및 심폐기능의 정도에 대한 판정기준과 요양대상 인정기준 및 진폐장해등급 기준을 정하면서, 진폐병형과 심폐기능 정도를 기준으로 진폐장해등급을 정하되(제83조의2 제1항 및 [별표 11의2]), 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한경우에는 진폐병 형만을 기준으로 진폐장해등급을 정하도록 규정하였다(제83조의2 제2항 및 [별표 11의3]). [별표 11의2]에서 진폐병형이 제1형인 사람은 제13급, 진폐병형이 제1형, 제2형이면서 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람 또는 진폐병형이 제2형, 제3형, 제4형인 사람은 제11급, 진폐병형이 제3형 또는 제4형이면서 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람은 제9급, 진폐병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 심폐기능에 경도 장해가 남은사람은 제7급, 진폐병형이 제4형이면서 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람은 제5급 등으로 정하고, [별표 11의3]에서 진폐병형이 제1형인 사람은 제13급, 진폐병형이 제2형인 사람은 제11급, 진폐병형이 제3형이거나 제4형A에 해당하는 사람은 제7급, 진폐병형이 제4형B 또는 제4형C인 사람은 제5급으로 정하도록 하고 있는 점에서 보듯이, 심폐기능정도 판정이 곤란한 경우로서 진폐의 진행 정도가 중한 경우에는 심폐기능에 장해가 있는 경우와 유사한 진폐장해등급을 정하도록 하고 있다. 이러한 위 각 조항의 규정 취지와 내용 등에 비추어 보면, 진폐장해등급의 결정에있어 심폐기능정도 판정이 가능한 경우와 그렇지 않은 경우를 나눈 것은, 진폐의 진행정도가 중한 경우에는 심폐기능검사 자체에도 어려움이 있을 가능성이 높은 점을 고려하여 진폐와 합병증 등으로 인하여 심폐기능검사에 어려움이 있는 중증 진폐증환자를보호하고 등급 결정의 공정성을 확보하기 위한 것이라 볼 수 있다. 2) 망인은 2005. 11.경 진폐정밀진단을 받을 당시 심폐기능 정상(F0) 판정을 받았다. 망인은 2010. 2. 1.부터 2015. 2. 13.경까지 ○○병원에서 폐기능 검사를 실시한 내역이 있으나(다만 ○○병원의 폐업으로 자료가 확보되지는 않았다), 그 이후에는 폐기능 검사를 실시한 내역이 없다. 망인은 2011. 9. 16. 뇌경색 진단을 받았다. 망인이2015년 5월경부터 2020. 5. 16. 사망할 때까지 입원하였던 ○○○○병원은 입원 치료중 심한 호흡곤란과 와상 상태로 폐기능 검사를 실시하지 못하였다는 의견을 밝혔다.따라서 망인이 2005. 11.경 진폐정밀진단을 받은 당시의 진폐병형(4형A)이 2020. 5.16. 사망 당시까지 변동이 없었다 하더라도 정상 판정을 받았던 심폐기능도 사망 당시까지 그대로 유지되었을 것으로 보기 어렵다. 3) 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 감정의(호흡기내과-폐질환) 역시 ‘최소한 2015. 2. 19.까지는 폐기능 검사가 가능한 상태였다고 판단된다. 진폐증이 2015. 5. 16.부터 2019. 11. 5.까지는 서서히 진행하였으나 2020. 1. 8.부터는 진행 속도가 빨라지기시작하였고 2020. 5. 1.부터는 폐렴이 합병되어 2020. 5. 15.에는 왼쪽 폐가 완전히 없어지는 상태를 보였다. 이는 진폐증 환자에서 흔히 나타나는 현상이다. 2020년부터는폐기능 검사가 불가능한 상태였을 것으로 추정된다. 망인은 산재보험법에서 규정하고있는 ’심폐기능정도 판정이 곤란한 진폐근로자‘에 해당한다’는 소견을 밝혔다(감정촉탁회신 5, 8쪽). 감정인의 감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조). 위 감정의의 소견은 합리성이 있고 달리 이를 배척할 만한 사정을 찾아볼 수 없다. 4) 피고는 망인이 뇌경색으로 인한 전반적인 신체기능 저하로 폐기능 검사를 하지못하게 된 것일 뿐 진폐로 인한 폐기능 악화로 인한 것이 아니어서 이를 진폐장해등급판정에 있어 고려할 수 없다고 주장한다. 그러나 망인에 대한 폐기능 검사를 하지 못한 것이 뇌경색 때문이라고만 단정할 수 없고, 위 감정인은 진폐증으로 인하여 폐기능검사가 불가능하였음을 명시하고 있다. 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 5) 이처럼 망인이 2005. 11.경 정상 판정을 받았던 심폐기능 검사 결과는 망인의사망 당시 심폐기능에 관한 검사 결과로 볼 수 없다. 그 밖에 망인이 2015. 2. 이후 심폐기능검사를 받은 내역이 없고 위 감정의의 소견에서 보듯이 적어도 2020. 1.경부터는 폐기능 검사가 불가능한 상태였다고 볼 수 있다. 망인은 산재보험법 제91조의8 제3항과 산재보험법 시행령 제83조의2 제2항에서 정한 ‘합병증 등으로 심폐기능의 정도를판정하기 곤란한 진폐근로자’에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 [별표 11의3]에 따라 진폐장해등급을 결정하여야 하고, 망인의 사망 당시 진폐병형은 제4형A이므로 망인의 진폐장해등급은 제7급에 해당한다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다.판사판사