재요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 7. 1. 원고에게 한 재요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 오토바이 배달 업무에 종사하던 사람으로, 2013. 4. 17.업무 중 앞서 가던 자동차와의 추돌을 피하려다 넘어져(이하 ‘이 사건 사고’라 한다),‘우측 경골 근위부 복잡골절’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 등의 부상을 입었다. 원고는 피고로부터 위 부상을 업무상 재해로 인정받고, 2013. 4. 17.부터 2023. 9. 30.까지, 2014. 2. 23.부터 2014. 3. 22.까지 요양 및 재요양을 하며, 2013. 4. 19. 우측 경골 근위부 복잡골절부 고정술, 2013. 4. 23. 관혈적 정복술 및 내고정술, 2014. 2. 24. 체내금속제거술 등을 받았다. 나. 위와 같은 수술 및 요양에도 불구하고, 원고는 우측 슬관절 부위 통증 및 관절강직 증상을 호소하였고, 2022. 6.경 ○○○○○병원을 내원한 결과 ‘우측 슬관절 외상후 관절염, 우측 슬관절 근위 경골 고평부 골절 수술 후 상태’를 진단 받았다. 그리고이를 이유로 2022. 6. 22.경 위 병원에서 내고정 핀 제거술 및 우측 슬관절 인공관절전치환술을 받았다. 다. 그 후 원고는 2022. 6. 23. 피고에게 ① 이 사건 상병 관련 인공관절 전치환술및 내고정 핀 제거술의 실시를 이유로 재요양 신청을, ② 추가 진단 받은 ‘우측 슬관절외상 후 관절염, 우측 슬관절 근위 경골 고평부 골절 수술 후 상태’에 관하여 추가상병신청을 하였다. 라. 그러나 피고는 2022. 7. 1. 원고의 추가상병 신청만 승인하고, 재요양 신청에 대해서는 “산업재해보상보험법령에 따르면 재요양이 인정되기 위해서는 치유된 업무상질병과 재요양의 대상이 되는 질병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 적극적인 치료가 필요하다고 인정되며 치료를 통해 그 효과를 기대할 수 있어야 한다. 그런데 원고의 우측 슬관절의 경우외상 후 관절염 소견은 확인되나 관절염 정도가 인공관절 전치환술 인정기준에 타당하지 않다.”며 불승인 처분(이하 위 불승인 처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1내지 4, 6호증(가지번호 있는 것은 이를 포함), 을 제1 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 인공관절 전치환술 시행 전인 2022. 6. 16. 촬영된 원고의 슬관절 MRI 및 CT 영상에 따르면 원고에게서 중등도 이상의 관절염 소견이 확인되고, 관절연골 전층이 떨어져나가 연골하골이 노출된 상태였으며, 경골 고평부는 변형이 잔존한 상태였다. 게다가 원고는 ‘외상’으로 인해 슬관절 부위에 위와 같은 손상을 입게 된 것이므로, 관절염정도나 원고의 연령만을 기준으로 인공관절 전치환술이 적절하지 않다고 판단할 수는없다. 나아가 원고에게 인공관절 전치환술을 시행하였던 의사도 ‘슬관절 통증, 관절 강직, 외상성 관절염 중기 상태 등을 고려하면 인공관절 치환술의 적응증이 될 것이라고사료된다.’는 소견을 제시하였으므로, 원고는 인공관절 전치환술 인정기준을 충족하였다고 봄이 타당하다. 나. 판단 살피건대, 앞서 든 증거에 갑 제5호증의 각 일부 기재, 이 법원의 학교법인 ○○학원 ○○○○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과, 이 법원의 ○○병원장에대한 사실조회 결과 중 일부 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과같은 사정들을 종합하면, 원고가 인공관절 전치환술 인정기준을 충족하였다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 1) 건강보험심사평가원의 인공관절 전치환술 인정기준, 이 법원의 진료기록감정의인 ○○○○○대학교병원 정형외과 전문의 ○○○의 소견 등을 종합하면, 인공관절전치환술은 주로 연령이 60세 이상으로서 Kellgren Lawrence(슬관절 골관절염 분류를위한 기준이다) grade 4 이상의 퇴행성관절염(65세 이상인 경우 grade 3 이상)이 있거나 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정 또는 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직이 있는 경우로서, 3개월 이상의 보존적 치료에도 불구하고 증상이 지속될 때 시행함이 원칙이다. 특히 이 법원 감정의는 ‘인공관절 전치환술은 무릎 관절면을 전부 절삭하고 인공관절로 바꾸는 수술로 슬관절 치료의 마지막 단계 이므로, 환자의 나이와 관절염의 정도, 통증 수준을 면밀히 평가한 후 시행하여야 한다.’고 강조하며, 외상 후 관절염에 대하여 인공관절 전치환술을 시행하는 시기는 관절염이 고도로진행하여 말기가 되는 시점이라고 하였다. 그런데 위 감정의에 따르면, 원고의 경우 인공관절 전치환술 시행 직전인 2022. 6. 16.자 영상검사 소견과 이 사건 상병에 대한 수술적 치료를 실시한 후인 2013. 8. 21.자 영상검사 소견 사이에 임상증상에 있어 큰 차이가 없었고, 관절염의 정도는 앞서언급한 Kellgren Lawrence grade상 2단계로 경도의 퇴행성 관절염, 즉 골증식이 뚜렷하게 보이나 관절강 간격 감소는 거의 없거나 미미한 정도에 불과했다. 이에 반해 인공관절 전치환술을 시행할 당시 원고의 연령이 46세였다. 게다가 원고가 제출한 ‘외상후 슬관절염 환자에서 시행한 슬관전 전치환술, 원발성 퇴행성 슬관절염 환자와의 결과 비교’라는 제목의 논문에 의하더라도, 외상 후 관절염에 대해서 위 수술을 시행할경우 관절 운동 범위가 감소되거나 합병증 발생이 유의미하게 높은 것으로 확인되었다. 위와 같은 원고의 상태와 연령, 슬관절 치료에 있어서 인공관절 전치환술의 종국적성격, 외상 후 관절염에 대한 인공관절 전치환술의 위험성 등을 고려하면, 원고는 어느모로 보나 인공관절 전치환술 인정기준을 충족하지 못하였다고 봄이 타당하다. 바꾸어말하면, 원고에 대해서는 위와 같은 치료가 필요한 상태가 아니었다. 2) 원고의 주장대로, 원고의 주치의로서 당시 인공관절 전치환술을 실시하였던현(現) ○○병원 정형외과 전문의 ○○○는 ‘원고의 슬관절 통증, 관절염 상태, 관절 강직 등을 고려하면 인공관절 전치환술 인정기준을 충족할 것이라고 사료된다.’는 소견을제시하였고, 이 법원의 사실조회 결과에서도 ‘원고는 내원 당시 일상생활이나 직업활동에 제한이 있을 만큼 불편한 무릎 통증을 호소하였고, 관절의 가동범위는 90도가 되지않은 상태로 최대 굴곡은 85도, 최대 신전은 25~30도 정도였으며, Kellgren Lawrencegrade상 관절염의 정도는 3단계였다.’고 밝혔다. 그러나 이 법원 감정의는 “주치의는 원고의 슬관절에 중등도의 운동 제한이 있다고하였으나, 2022. 6. 16. 촬영된 양하지 전장 방사선 촬영 영상에서 우측 슬관절이 신전장애 없이 거의 다 펴져 있는 모습이 확인된다. 만일 우측 슬관절에 신전 제한이 있었다면 기립 자세에서 우측 하지는 확연하게 짧게 측정되므로, 관절 가동 범위 제한이있었다는 주치의의 임상 기록은 신빙성이 떨어진다.”고 정면으로 반박하였고, 위와 같은 지적이 의학적으로 타당하지 않다고 볼만한 자료는 제출된 바 없다. 이에 비추어볼 때, 일반적으로 주치의가 환자의 상태를 보다 정확하게 관찰할 수 있는 지위에 있음을 감안하더라도, 위 ○○○의 소견은 존중하기 어렵다. 3) 나아가 원고의 ○○○○○병원 의무기록에 따르면, 원고는 위 ○○○가 관절경 수술을 통해 슬관절 내 조직들을 절제할 것을 먼저 권유하였음에도 이에 응하지 않고 인공관절 전치환술을 희망한 것으로 나타나있다. 이와 같은 인공관절 전치환술 경위까지 보태어 보면, 인공관절 전치환술의 필요성, 당위성을 인정하기 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 판사 판사1