재요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2022. 9. 15. 원고에게 한 재요양불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2014. 12. 10.경까지 광업소에서 굴진 및 굴착 작업 등을 수행하였다. 나. 원고는 2014. 11. 10. 이래 ‘양측 수부 레이노드 증후군, 우측 척골 신경병증, 우측 수근관 증후군, 우측 주관절 관절염 및 굴곡건 부분 파열, 좌측 주관절 내측 측부인대 및 굴곡건 부분 파열, 좌측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 회전근개 재파열, 좌측 주관절 내측상과염, 좌측 주관절 외측상과염, 우측견관절 견쇄관절염’을 진단받았다. 다. 원고는 피고로부터 위 각 상병을 업무상 질병으로 승인받고 2022. 3. 31.까지 요양 후 장해등급 14급 결정을 받았다. 라. 원고는 2022. 8. 31. 피고에게 좌측 주관절 내측상과염(이하 ‘이 사건 상병’이라한다)에 대하여 수술이 필요하다는 이유로 재요양 신청을 하였다. 마. 피고는 2022. 9. 15. ‘좌측 주관절 주위의 방사선상 이상소견이 관찰되지 않고,진료 기록에서도 특이소견 없어 수술적 가료가 필요하지 않다’는 자문의 소견에 따라이를 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제51조 제1항은 ‘제40조에 따른요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를받을 수 있다’고 규정한다. 같은 조 제2항에 따라 ‘재요양의 요건과 절차 등에 관하여필요한 사항을 위임받은 산업재해보상보험법 시행령(이하 ’산재보험법 시행령‘이라 한다) 제48조는 ’법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다‘고 하면서 요건으로 ’1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를기대할 수 있을 것‘을 규정한다.산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조). 나. 앞서 인정한 사실과 갑 제3, 8 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교○○○○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정 결과 및 변론 전체의 취지에의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정을 고려하면, 이 사건 처분 당시기존에 요양을 받았다가 종결하였던 이 사건 상병이 재발 또는 악화되었고 치유를 위한 적극적인 치료가 필요하다고 인정할 수 있다. 이와 다른 전제에 있는 이 사건 처분은 위법하다. 1) 이 사건 상병(좌측 주관절 내측상과염)은 원고가 2019. 10. 14. 진단받고 2019. 11. 26. 피고로부터 추가상병으로 승인받아 요양하다가 2022. 3.경 요양을 종결한 상병이다. 2) 이 사건 상병의 재요양 요건 해당 여부 등에 관한 의학적 소견을 위하여 정형외과(팔) 감정의(이하 ’이 사건 1차 감정의‘라 한다)로부터 진료기록감정 결과를 받았다. 이후 재감정의 필요성이 인정되어 다시 다른 병원의 정형외과(팔) 감정의(이하 ’이사건 2차 감정의‘라 한다)로부터 진료기록감정 결과를 받았다. 3) 이 사건 1차 감정의는 ‘2019. 10. 14. 좌측 주관절 MRI 상 내측상과염 소견은뚜렷하지 않고, 2019. 10. 14.부터 2022. 3. 21.까지 촬영한 방사선 사진상 내측 상과부위 이소성 골화 소견 보이며 퇴행성 관절염 소견은 없다. 종합하면 좌측 주관절 내측상과염 뚜렷하지 않고 내측상과 이소송 골화 소견이 있다. 재요양을 신청할 만한 좌측 주관절 상병은 없다’는 소견을 밝혔다. 그러나 원고는 앞서 본 것처럼 2019. 10. 14. 자 영상 자료를 토대로 좌측 주관절 내측상과염을 진단받은 후 이에 관한 요양이필요하다는 소견서를 토대로 2019. 11. 13. 이 사건 상병을 추가상병으로 신청하였고,피고 역시 2019. 11. 26. 이 사건 상병의 존재와 상당인과관계를 인정하고 요양을 승인하였다. 이러한 사유 등에 따라 실시한 재감정 결과, 이 사건 2차 감정의는 2019. 10. 14.부터 2022. 6. 7.까지의 영상자료 등 진료기록을 토대로 이 사건 상병의 존재를 인정하면서 ‘원고의 2019. 10. 14. 자 MRI상 굴곡건 파열을 시사하는 고신호강도를 확인할 수 있고, 이 사건 1차 감정의가 X-ray상 이소성 골화가 발견된다고 하였으나 원고의 과거력상 이소성 골화가 발생할 만한 외상이나 수술 등을 받은 적이 없고 오히려이는 석회화1) 에 가깝다’는 소견을 밝히기도 하였다. 이러한 사정 등에 비추어 이 사건 제1 감정의의 소견은 그대로 받아들이기 어렵다. 4) 이 사건 2차 감정의는 ‘① 2019. 10. 14. X-ray와 MRI상 만성적인 주관절 내측상과염을 시사하는 석회 소견 및 굴곡건 내부와 주위의 고신호강도를 확인할 수 있어,2019년 당시 상당히 진행된 주관절 내측상과염이 있었다고 판단된다. ② 2022. 3. 21.과 2022. 6. 7.의 X-ray상으로 여전히 석회화 소견이 관찰되고 의무기록상 재요양 신청 당시에도 주관절 통증을 시사하는 기록이 있어 당시 좌측 주관절 내상과염이 있다고 볼 수 있다. ③ 영상자료만으로는 원고의 좌측 주관절 내상과염이 2019년과 비교해2022년에 더 악화되었다고 보기는 어렵다. 원고는 2019년부터 3년 이상 보존적 치료를받았음에도 좌측 주관절 내상과염의 호전이 없었고 지속적인 통증을 호소하였던 것으로 보인다. 이는 최초 승인 상병이었던 내상과염이 치유되지 않았거나 다시 재발한 것으로 보는 것이 타당하다. 2019년부터 지속적인 보존적 치료를 시행하였음에도 호전을보이지 않았다면 수술과 같이 적극적인 치료를 고려해볼 수 있다’는 소견을 밝혔다. 이에 따르면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병이 존재하고 치유를 위한 적극적인 치료가필요한 것으로 인정할 수 있다. 피고는 ‘원고의 좌측 주관절 내상과염이 2019년과 비교해 2022년에 더 악화되었다고 보기는 어렵다’는 소견을 근거로, 재요양 대상이 되는 상병이 악화될 것이라는 재요양의 요건을 충족하지 못하였다고 주장한다. 그러나 피고는 2019년 당시 이 사건 상병에 관한 요양을 승인하였고 2022. 3.경에 치유를 이유로 요양을 종결하였다. 위 법리에서 보듯이 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는요양의 요건과 다를 바가 없으므로, 원고가 요양을 승인받은 2019년보다 재요양을 신청한 2022년 이 사건 처분 당시 상태가 악화되어야 하는 것은 아니다. 오히려 이 사건2차 감정의의 소견과 같이 2022년 이 사건 처분 당시 상태가 요양승인을 받은 2019년과 비슷하다면, 요양종결 당시보다 상태가 악화되었거나 상병이 재발한 것으로 볼 수있다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다. 판사 판사1