요양급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2023. 8. 8. 원고에 대하여 한 요양급여 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1991. 11.경까지 광업소에서 근무하였다. 나. 원고는 2023. 1. 8. 비소세포폐암(non-small cell lung cancer)(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았다. 다. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2023. 8. 8. ‘업무관련성은 인정되나, 영상 소견만으로는 폐암으로 판단하기 어려우므로 상병이 확인되지 않아 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 업무상질병판정위원회 심의 소견에 따라 요양급여 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 위 인정사실과 갑 제1, 5, 7호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 국립암센터장과 국민건강보험공단에 대한 각 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정을 종합하면, 원고에게 이 사건 상병이 존재한다고 인정할 수 있다.이와 다른 전제의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. ① 피고는 산재보험급여원부, 광해관리공단 확인서, 소득금액증명 등 자료에 의하여원고가 1984. 1.경부터 1991. 11.경까지 광업소에서 근무한 것으로 인정하였다. 원고는자녀의 생활기록부 등에 따르면 그보다 앞선 기간에도 광업소에서 근무한 것으로 보인다(원고는 1952년경부터 근무하였다고 주장한다). 광업소 내 분진 작업은 폐암을 유발할 업무력에 해당하고, 이 사건 처분 당시 질병판정위원회 역시 갱내 작업 시 고농도의 결정형 유리규산 등 폐암을 유발하는 발암물질에 노출되었을 것으로 보이는 점 등을 근거로 업무관련성은 인정한 바 있다. ② 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 흉부외과(폐) 감정의(이하 ‘이 사건 진료기록감정의’라 한다)는 다음과 같은 소견을 밝혔다. - 이 사건 상병(비소세포폐암)은 주로 흉부 CT를 이용하여 위치를 확인한 후 기관지 초음파내시경, 세침흡인검사, 흉강경폐생검 등 조직검사를 통해 진단하게 된다. - 흉부 CT상 2021년에는 보이지 않았으나 2023년 좌하엽에 새롭게 생긴 1.5cm가량의 폐결절이 보인다. 환자의 과거력을 통해 충분히 폐암을 의심할 수 있고, 크기나발생 위치를 고려하였을 때 소세포암보다는 비소세포암이 강력하게 의심된다. 크기로감별하여 비소세포암 1기의 가능성이 높다. - 조직학적 검사를 실시하지 않아 폐암의 객관적 증거를 확보하지 않은 상태이다.원고의 병변은 크기가 작은 편이고, 외부에 근접해 있어서 세침흡인검사는 실패할 가능성이 높고, 흉강경 폐생검을 권유했을 가능성이 높다. 폐생검을 실시하지 않은 이유는 진료기록에 없어 알기 어려우나 원고의 진폐 경력과 심장박동기 삽입 이력과 관련하여 전신마취의 위험성에 대해 수술 거부의 가능성도 있을 것으로 추정되나 확실하지않다. - 수술 등 검사가 불가능할 경우 건강보험 요양급여에서는 조직검사 결과 없이 폐암 추정 하에 방사선 치료를 시행 및 급여 청구하는 경우가 있다. ③ 원고의 주치의인 국립암센터 소속 의사는 ‘조직검사 방법은 경피적 세침생검, 기관지내시경 초음파 세침생검 같은 비교적 비침습적인 방법이 있고, 수술적 생검인 침습적 방법이 있다. 비침습적 방법은 환자의 병변 모향이 간유리음영 모향이어서 진단율이 낮을 것으로 예상되어 권고되지 않았다. 수술적 생검도 고려하였으나 환자가 고령이고, 비수술 치료(방사선)를 원하여 조직검사 없이 영상검사만으로 진단을 내린 예외적인 케이스이다. 중증환자 등록(건강보험산정특례등록) 기준으로 보면 조직검사를통한 진단을 하는 것이 원칙이지만, 조직검사 없이 진단하는 예외항목(1. 전신상태가ECOG performance status 3 이상인 경우, 2. 출혈 위험성이 큰 경우, 3. 검사를 위한전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 경우, 4. 감염 위험성이 높은 경우, 5. 기타)이 있고,환자는 1번, 3번 항목이 가능한 상태이다’는 소견을 밝혔다. ④ 실제로 국민건강보험공단 중증질환 산정특례에서도 ‘등록기준이 조직(세포)학적검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 5가지 사유(ECOG 3 이상/출혈위험성/전신마취 및 수술을 결딜 수 없는 상태/감염위험성/기타) 중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로암 산정특례 등록신청이 가능’한 것으로 정하고 있다. ⑤ 이처럼 원고의 직업력이 폐암을 유발할 수 있는 점, 원고 주치의가 비침습적 방법은 판명 가능성이 적고 침습적 방법은 원고의 건강 상태로 어려워 실시하지 않은점, 원고 주치의는 이러한 사정을 토대로 영상 소견을 토대로 이 사건 상병 진단을 하였고, 이는 국민건강보험 산정특례에 해당하여 원고가 중증질환자로 등록된 점, 이 사건 진료기록감정의 역시 원고의 영상을 토대로 비소세포폐암 가능성이 높다는 소견과함께 예외적인 경우 영상을 토대로 비소세포폐암 진단이 가능하다는 회신을 한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병의 존재를 인정할 수 있고, 건강 상태 등으로 침습적 방법인 조직검사를 실시하기 어려운 경우에까지 반드시 조직검사를 통해서만 이 사건 상병의 존부를 판단하여야 한다고 보기는 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다. 판사 판사1