요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2023. 9. 6. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1) 1. 처분의 경위 가. 이 사건 사고 발생 - 원고 상세주소생략(이하 ‘이 사건 사업장’)에서 주방 보조로근무 - 원고 2023. 7. 7. 11:05경 이 사건 사업장으로 출근하던 중 평택시 상세주소생략교차로에서 아래 그림과 같이 정지 신호를 위반하고 직진하던 원고 운전의 원동기장치자전거(이하 ‘전동킥보드’)와 좌회전 신호를 받아 좌회전 하던 스포티지 차량 충돌하는사고 발생 - 이 사건 사고로원고는 ‘무릎 대 퇴골 원위부 개방성골절 우측, 슬개골 개방성골절우측, 뇌좌상, 두피 열상, 좌측 어깨 염좌, 요추부 염좌, 다발성 찰과상 및 좌상(이하‘이 사건 각 상병’)’ 진단 받음 1399_서울행정법원_2023구단74959_01.jpg 나. 피고의 2023. 9. 6.자 요양급여불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’) 2. 이 사건 처분의 위법 여부 - 원고 요양급여신청 사유: 이 사건 사고가 출근 중 발생한 사고이므로 요양급여신청 2. 이 사건 처분의 위법 여부 - 피고 처분 사유: 이 사건 사고는 원고의 신호 또는 지시 위반으로 발생한 사고로산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’) 제37조 제2항2)의 ‘범죄행위가 원인이 되어 발생한 사고’에 해당 [인정근거] 갑 제1, 2, 3, 6호증, 을 제1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고는 이 사건 요양급여신청 사유와 같은 이유로 이 사건 소를 제기하였다. 나. 산재보험법 제37조 제2항 본문에서 규정하고 있는 ‘근로자의 범죄행위가 원인이되어 발생한 부상’이라 함은 근로자의 범죄행위가 부상 등의 직접 원인이 되는 경우를의미하는 것으로, 근로자가 업무수행을 위하여 운전을 하던 중 발생한 교통사고로 인하여 사망한 경우, 해당 사고가 근로자의 업무수행을 위한 운전 과정에서 통상 수반되는 위험의 범위 내에 있는 것으로 볼 수 있다면, 그 사고가 신고 또는 지시 위반으로일어났다는 사정만으로 업무상 재해가 아니라고 섣불리 단정하여서는 아니 되고, 사고의 발생 경위와 양상, 운전자의 운전 능력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두30072 판결 등 참조). 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제4, 5, 7 내지 10호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 이 사건 각 상병이 산재보험법 제37조 제2항본문의 ‘근로자의 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상’에 해당한다고 보기어렵다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. ① 산재보험법 제37조 제1항3)은 요양급여 지급 대상이 되는 업무상 재해 인정 기준을 상세하게 규정하는 한편, 별도로 제2항 본문에서 ‘근로자의 범죄행위’를 업무상재해 인정의 예외로 들고 있다.이 사건 사고가 원고의 ‘범죄행위’로 인해 발생하였다는 점은 요양급여지급의 예외 사유에 해당하므로, 이 사건 처분과 같이 피고가 원고의 권한 행사 신청을 거부하는 처분을 내린 경우 그 권한 행사를 저지하거나 권한 자체를 상실시키는 규정의 요건사실에 관한 증명책임은 피고에게 있다(대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 참조). ② 산재보험법 제37조 제2항이 ‘근로자의 범죄행위’를 업무상 재해에서 배제하려는 취지는 범죄행위로 인한 보험사고 그 자체의 위법성 때문에 징벌적·보험정책적 의미에서 보험급여를 행하지 않겠다는 것뿐만 아니라 우연성의 결여로 보험사고성이 상실되기 때문에 산재보험제도의 본질에 비추어 보험급여를 하지 않겠다는 취지로 해석된다.대표적 사적(私的) 보험인 자동차보험에서는 교통사고처리특례법 규정 사고들을 보험사고로 받아들임을 원칙으로 하고 있다. 따라서 산재보험법 제37조 제2항 본문의 ‘범죄행위’는 사고의 발생 원인이 ‘범죄행위’인지 여부에 따라 업무상 재해를 판단할 것이 아니라, 앞서 본 법리와 같이 해당사고가 근로자의 업무수행 과정에서 통상 수반되는 위험의 범위 내에 있는지를 실질적인 기준으로 삼아 개별적인 사안에 따라 업무상 재해 여부를 판단하여야 하므로, 이사건 사고 원인이 원고의 신호 위반이라는 사정만으로 위 사고가 산재보험법 제37조 제2항 본문의 ‘범죄행위’에 해당한다고 단정할 수 없다. ③ 원고는 이 사건 사업장에서 2023. 3. 1.경부터 월요일부터 금요일까지 매일 5시간 근무(10:00~15:00, 1주 5일/25시간 근무)를 하다가 이 사건 사고 발생 약 1달 전인 2023. 6. 19.경부터는 월요일부터 토요일까지 매일 12시간 근무(11:00~23:00, 1주 6일/72시간 근무)를 하고 있었다. 이 사건 사고 발생일은 금요일로, 원고로서는 적어도 그주 월요일부터 목요일까지 매일 12시간 근무를 연속하여 4일 동안 수행함에 따라 육체적·정신적 피로가 상당히 누적된 상태였다고 보인다. ④ 원고는 이 사건 사고 발생 직후 정신을 잃고 헬기로 병원으로 이송하던 중 정신이 들었다. 원고는 경찰에서 이루어진 피의자신문 당시 ‘이 사건 사고 당시 기억이없다. 사고 발생 영상을 보니 사고 직전 아무런 회피 동작이 없는 것으로 보아 피곤하여 잠깐 졸았을 수도 있다고 생각한다. 당시 늦잠을 자서 급하게 집에서 나와 출근하는 길이었다. 조금이라도 젊을 때 돈을 모으고 싶어서 하루에 10시간 넘게 일을 하고있었고, 이 사건 사고 발생 당일 새벽에 늦게 자서 늦잠을 자게 되어 출근시간에 쫓기면서 일어났다’고 진술하였다. ⑤ 경찰이 작성한 조사보고서에 따르면, 이 사건 사고 발생 직전 스포티지 차량이전에 불상의 차량들이 먼저 좌회전을 했고, 그 이후 스포티지 차량이 좌회전을 하던중 직진하던 원고의 전동킥보드와 충돌한 것으로 확인된다. 당시 교차로 상황은 원고진행 방향의 신호는 좌회전 신호였고, 원고의 시야가 제한되지도 않았던 것으로 보이는바, 원고가 스포티지 차량과의 충돌을 회피할 여지가 있었음에도 아무런 회피 조치를 취하지 못한 것은 졸음운전에 따른 사고라는 원고의 주장을 뒷받침하는 사정이다. ⑥ 원고가 이 사건 사고 이전에 신호 또는 지시 위반 등으로 법규를 위반한 내역(2021.경 1차례, 2023.경 2차례)이 있었음은 확인되나, 그와 같은 사정만으로 이 사건사고가 원고의 출근 과정에 통상 수반되는 위험의 범위를 벗어나 원고의 고의에 의해우연성이 결여된 사고라고 보기는 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용함. 판사 판사1