요양급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2023. 6. 1. 원고에게 한 요양급여부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1.처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 ○○ 주식회사 ○○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라한다)에서 근무한 근로자로 2022. 12. 7. ○○대학교 의료원 ○○병원에서 ‘우측 견관절 유착성 관절낭염’, ‘우측 견관절 극상근 부분 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)로진단받아 피고에게 요양급여신청을 하였다. 나. 피고는 2023.6. 1 . ‘우측 견관절 유착성 관절낭염은 발병 기전상 어깨를 사용하는작업과 관련성이 낮아 개인 질환으로 판단된다. 우측 견관절 극상근 부분 파열은 매우경미한 상태로 어깨 부담작업으로 현재의 상병 상태에 이르렀다고 보기 어렵고 자연경과적인 퇴행성 변화 정도로 판단된다.’라는 이유로 원고에게 요양급여 불승인 결정(이하‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】갑 제1~3, 5, 6호증, 을 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 인정 사실 1) 원고는 1987. 2. 5. 이 사건 사업장에 입사하여 2005년 11월경까지는 금형 가공업무를, 그 후에는 엔진 생산 관리부에 소속되어 엔진 조립부품 공급 업무를 하였다. 원고는 주 5일 2교대 근무(오전: 06:50~15:30, 오후: 15:30~24:20)를 하였고, 엔진생산 관리부에 소속되어 근무할 때에는 견인차에 무게 약 10~20kg인 부품 박스를 싣고조립라인까지 운반한 후 조립라인에 옮기는 업무를 하루 약 200회 정도씩 반복하였다. 2) 원고는 2013. 6. 17. ‘우측 견관절 회전근개 파열’, ‘우측 견관절부 염좌’에 대하여피고로부터 요양승인결정을 받았고, 그 무렵 우측 회전근개에 대한 수술을 받았다. 원고는 ‘우측 견관절 회전근개 파열’, ‘우측 견관절부 염좌’에 대한 수술 등 치료를받은 후 이 사건 사업장에 복직하여 기존과 동일한 엔진 조립부품 공급 업무를 하였다. 3) 원고는 2013. 7. 2.부터 이 사건 상병 진단 시까지 반복적으로 위팔 통증, 어깨관절통, 어깨 회전근개 근육 및 힘줄의 손상, 어깨 근육긴장, 어깨 부분 섬유근통 등의상병명으로 진료를 받았다. 4) 원고는 반복적인 치료에도 불구하고 우측 어깨 통증이 호전되지 않고 심해지자,○○대학교 의료원 ○○병원에 내원하여 2022. 12. 7. 주치의로부터 이 사건 상병으로진단받았다. 위 주치의는 “다른 병원에서 촬영한 MRI 영상에서 이 사건 상병으로 진단된 분으로 치료가 필요하며 경과에 따라 수술적 가료가 필요할 수 있다.”라는 내용의진단서를 발급하였다. 【인정근거】갑 제6호증, 을 제3~5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 나. 판단 위 인정 사실과 앞서 든 증거들에 갑 제4호증, 을 제2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 기재 내지 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면,원고가 이 사건 사업장에서 수행한 어깨 부담작업과 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다. 원고의 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 서 있는 이 사건 처분은 위법하다. 1) 원고는 2005년 11월경부터 이 사건 상병으로 진단받은 2022. 12. 7.까지 약 17년동안 엔진 조립부품 공급 업무를 담당하면서, 주 5일 동안 하루 200회 정도씩 무게 약10~20kg인 부품 박스를 들어 운반하였다. 이러한 원고의 업무는 ‘근골격계부담작업의범위 및 유해요인조사 방법에 관한 고시’(고용노동부고시) 제3조 제9호에서 근골격계부담작업으로 정한 “하루에 25회 이상 10kg 이상의 물체를 무릎아래에서 들거나 어깨위에서 들거나 팔을 뻗은 상태에서 드는 작업”에 해당한다고 볼 수 있다. 법원 진료기록감정의 또한 “원고는 하루에 약 200회 이상 반복적으로 중량물 취급작업을 수행하였다. 각 부품박스의 무게가 10~20kg에 달하고, 이러한 작업은 견관절에지속적인 부하를 가하게 된다. 반복적으로 무거운 물건을 들어 올리고 이동하는 작업은근골격계에 큰 부담을 주고, 특히 어깨와 팔에 높은 스트레스를 유발할 수 있다.”라는의학적 견해를 제시하였다. 2) 원고는 2013. 6. 17. ‘우측 견관절 회전근개 파열’, ‘우측 견관절부 염좌’에 대하여피고로부터 요양승인결정을 받아 수술을 받는 등 요양을 하였으나, 그 요양 종결 이후에도 복직하여 같은 어깨부담작업을 수행 하다가 우측 어깨 통증이 재발하여 지속적으로관련 치료를 받아왔다. 한편 원고가 위 기승인상병의 요양 종결 무렵부터 이사건 상병으로 진단받을 때까지 우측 어깨에 이 사건 상병을 유발할만한 기저질환 내지 사고가있었다고 볼 만한 정황은 확인되지 않는다. 그렇다면, 기승인상병이 발병한 부위와 동일한 우측 어깨 부위에 이 사건 상병이발생한 주된 원인은, 이 사건 사업장에서의 어깨 부담작업으로 봄이 타당할 것이다. 3) 한편 피고는, ‘우측 견관절 유착성 관절낭염’은 발병 기전상 어깨를 사용하는 작업과 관련성이 낮아 개인 질환으로 판단된다는 이유로 업무상 질병으로 승인하지 않았으나, 이러한 처분사유는 그 의학적 근거가 명확하지 않을 뿐만 아니라 앞서 본 법원진료기록 감정의의 견해와도 배치되어 받아들일 수 없고, ‘우측 견관절 극상근 부분 파열’의 경우 매우 경미한 상태로서 자연경과적인 퇴행성 변화 정도로 판단된다는 이유로업무상 질병으로 승인하지 않았으나, 원고가 우측 어깨 부위에 극심한 통증을 호소하고있고, 종합병원 주치의로부터 우측 견관절 극상근 부분 파열로 진단받아 그 진행 경과에따라 수술을 고려할 수 있다는 소견을 받은 사실을 종합하면, 상병이 매우 경미하여치료가 필요하지 않다는 취지의 피고의 이 부분 처분사유 또한 받아들이기 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1