요양급여부지급처분취소

【주문】1.피고가 2023. 6. 14. 원고에게 한 요양급여 부지급 처분 중 ‘우측 내측상과염’, ‘우측견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개증후군’에 관한 부분을 취소한다. 2.원고의 나머지 청구를 기각한다. 3.소송비용 중 3/4는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 6. 14. 원고에게 한 요양급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 1993. 12. 29.부터 약 29년 간 ○○○○○ ○○ 공장에서근무하면서 자동차 조립 업무 등을 담당하였던 사람이다. 나. 원고는 2023. 2. 23. ○○○○○병원에서 “요추부 3-4 척추협착증, 양측 견관절견봉하 충돌증후군, 양측 견관절 회전근개 증후군, 우측 외측 및 내측상과염(이하 통틀어 ‘이 사건 각 상병’이라 한다)” 진단을 받았다. 다. 원고는 30년 가까이 자동차 조립 업무 등을 수행한 결과 허리, 팔꿈치에 부담이누적되어 이 사건 각 상병이 발병하였다고 주장하며, 2023. 4. 11. 피고에게 요양 급여신청을 하였다. 그러나 피고는 2023. 6. 14. “원고가 제출한 의무기록과 영상을 검토한결과 이 사건 각 상병 중 요추부 3-4번 척추협착증, 좌측 견관절 견봉하 충돌증후군,좌측 견관절 회전근개 증후군, 우측 내, 외측상과염은 확인되지 않고, 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군은 확인되나 신체 부담 작업의 강도 및빈도가 높지 않으므로, 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없다.”는 취지로 요양급여부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2023.9. 21. 이 사건 처분 사유와 동일한 이유로, 다만 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군에 대해서는 진단 근거가 부족하다는 이유를 덧붙여 원고의심사청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5호증, 을 제1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 생산직 사원으로 1주 단위 주야간 교대의 형태로 자동차 조립 업무에 종사하여 왔다. 그런데 원고가 수행한 자동차 조립 업무는 허리를 숙이거나 어깨와 손목을꺾어가며 강한 힘을 내어야 하는 등 불안정한 자세로 이루어지는 작업들을 다수 포함하고 있었다. 따라서 원고의 업무로 인해 이 사건 각 상병이 발병하였다고 봄이 타당하다. 나. 판단 1) 요추부 3-4번 척추협착증에 관한 판단 앞서 든 증거에 을 제3호증의 기재에 의하면, 원고가 2013년경부터 요추 부위염좌, 요통 등으로 여러 차례 진료를 받은 사실은 확인된다. 그러나 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록 감정 촉탁 결과에 따르면, 이 법원진료기록 감정의인 신경외과(척추) 전문의 ○○○, 직업환경의학과 전문의 ○○○ 모두‘원고의 요추부에서 추간판 탈출이나 척추관 협착 및 이로 인한 신경 압박은 관찰되지않고, 제3-4 요추간 추간판의 신호 강도 저하 소견, 음영 변화 등이 관찰되기는 하나이는 동일 연령대 남성에서 일반적으로 관찰되는 퇴행성 변화로 판단된다.’는 취지로위 상병의 존재를 부정하였다. 위 감정의들의 소견에 의할 때 원고에게 요추부 3-4번 척추협착증이 발병하였다고보기 어렵고, 앞서 본 원고의 요추 부위 진료 내역만으로는 위 소견을 배척하기 부족하다. 따라서 원고의 위 상병에 대한 주장은 업무와의 관련성에 관하여 판단할 필요없이 받아들일 수 없다. 2) 양측 견관절 견봉하 충돌증후군, 양측 견관절 회전근개 증후군에 관한 판단 가) 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군 앞서 든 증거에 갑 제4, 5, 7호증(가지번호 포함)의 기재 및 영상, 변론 전체의취지를 종합하면, 우측 견관절 견봉하 충돌증후군 등의 존재 및 원고 업무와의 상당인과관계를 충분히 인정할 수 있다. 따라서 이 사건 처분 중 위 상병에 대한 부분은 위법하다. (1) 원고의 우측 견관절 MRI상 극상건의 부분파열이 관찰된다는 것은 당사자 사이에 다툼이 없고, 이는 감정의들의 소견에 따르더라도 명확하다. 한편 감정의들은 MRI상 우측 견관절 극상건의 부분파열이 관찰됨에도, 해당 상병의진단은 영상 소견만으로 하는 것이 아니고 임상 증상, Neer test, Hawkins test,impingement test, Jobe test 등 이학적 검사 결과 등을 종합하여 진단하여야 하는데,의무기록상 위와 같은 검사 결과가 기재되어 있지 않으므로 진단의 근거가 부족하다는취지의 소견을 제시하였다. 그러나 이는 감정의들이 검토한 자료를 토대로 볼 때 진단에 제약에 따른다는 것일 뿐, 이로써 곧바로 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군 발병 사실을 부정하기는 어렵다. 오히려 위 감정 결과가 현출된 후 제출된 갑 제7호증(○○○대학교 ○○○○병원 업무관련성 평가서, 위 평가서는 감정의에게 제시된 바 없다)에 따르면 ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 전문의 ○○○은 영상소견과 원고가 호소하는 임상 증상을볼 때 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군 등이 명확히 확인된다는 의견을 밝혔다. 따라서 이 법원 감정의들의 제한적인 소견에도 불구하고 원고에게 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군이 발병하였다고 봄이 타당하다. (2) 한편 원고에게서 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개증후군을 명확히 진단할 수 있는지 여부와는 별개로, 감정의들은 원고의 작업이 어깨에 부담을 주었을 것이라고 밝혔다. 특히 감정의 ○○○은 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군이 발병하였다면 이들 상병과 원고 업무 사이에 관련성은 인정할 수 있다는 소견을 제시하였다. 그런데 (1)항에서 살펴본 바와 같이 원고에게 우측 견관절 견봉하 충돌증후군, 우측견관절 회전근개 증후군이 발병하였다고 봄이 타당하므로, 이를 위 감정의들의 소견과종합하여 보면 결국 원고의 업무로 인해 위 각 상병이 발병하였다고 보는 것이 합리적이다. 나) 좌측 견관절 견봉하 충돌증후군, 좌측 견관절 회전근개 증후군 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록 감정 촉탁 결과에 따르면, 이 법원 감정의들은 모두 원고의 좌측 견관절 MRI상 좌측 견관절견봉하 충돌증후군, 좌측 견관절 회전근개 증후군이 명확하게 관찰되지 않는다고 하였다. 위 감정의들의 소견에 의할 때 원고에게 좌측 견관절 견봉하 충돌증후군, 좌측 견관절 회전근개 증후군이 발병하였다고 보기 어렵고 달리 위 소견을 배척할 만한 자료는 없다.따라 서 원고의 위 각 상병에 관한 주장도 더 나아가 판단할 필요 없이 받아들일 수 없다. 3) 우측 내, 외측 상과염에 관한 판단 가) 우측 외측상과염 이 법원의 진료기록 감정의 ○○○, ○○○ 모두 “원고의 우측 주관절 MRI 영상에서 같은 연령대 남성의 퇴행성 변화와 유사한 양상이 확인될 뿐 특별한 이상 소견은 관찰되지 않는다.”고 밝혔다. 즉 원고에게 위 상병이 발병하였다고 보기 어려우므로, 그에 관한 원고의 주장은 더 나아가 판단할 필요 없이 받아들일 수 없다. 나) 우측 내측상과염 앞서 든 증거에 갑 제4호증(가지번호 포함)의 영상 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 고려하면, 원고에게 우측 내측상과염이 발병하였고, 그와 원고의 업무 사이에 상당인과관계 또한 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서이 사건 처분 중 위 상병에 대한 부분은 위법하다. (1) 원고가 제출한 작업동영상을 보면, 원고가 우측 팔꿈치, 손목을 구부리거나 뒤틀고, 손을 망치처럼 사용하며 두드리는 동작을 수행하며 작업을 하는 모습이 확인된다. 그리고 원고가 위와 같은 작업을 장기간 수행해 왔다는 것을 고려할 때, 작업의 강도가 높지 않다고 하더라도 팔꿈치 부위에 부담이 상당한 정도로 누적되어 왔을것으로 판단된다. 이 법원 감정의 ○○○ 역시 원고가 수행한 작업은 팔꿈치 부위에중등도 이상의 업무 부담을 주었을 것으로 평가한다고 밝혔다. (2) 감정의들에 따르면 내측상과염은 근육의 과도한 반복 사용이 근본적인 원인으로, 과도한 스트레스가 반복적으로 가해지면 기시부 건의 미세파열이 발생하고 손상된 건이 정상적으로 치유되지 않음으로써 발병하는 것으로 확인된다. 이러한 상병의발병 기전을 고려할 때 앞서 본 원고의 작업은 위 상병을 유발할 만한 위험 요소를 포함하고 있다고 봄이 타당하다. (3) 나아가 위 감정의들은 원고의 우측 주관절 MRI상 굴곡건 기시부의 신호강도 변화 및 부분 파열 소견이 확인되고, 동일 연령대 남성의 퇴행성 변화와 비교하였을 때 자연 경과 이상으로 악화된 것이라고 생각한다고 하면서, 업무와의 관련성을인정할 수 있다는 취지의 소견을 밝혔다. (4) 원고의 작업 방법과 그 수행 기간, 주관절 상과염의 발병 기전, 원고의 우측 내측상과염의 진행 상태 및 그에 관한 의학적 소견 등을 종합하면, 우측 내측상과염의 경우 원고의 업무와의 상당인과관계를 충분히 인정할 수 있다고 봄이 타당하다. 3. 결론 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유없으므로 기각한다. 판사 판사1