요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023.？8.？18.？원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2015. 1. 10.부터 2016. 4. 11.까지 사단법인 ○○○○○○○○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 사업단장으로 근무하면서 학교급식 납품, 농가 물건 수급, 직원 및 거래처 관리 등의 업무를 수행한 사람이다. 나. 원고는 2016. 4. 11. 자택 건물 계단에서 잠든 상태로 발견되어 병원으로 이송되었고, 검사 결과 ‘뇌실내 뇌출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다. 다. 원고는 2023. 8. 16. 신청상병을 이 사건 상병으로 한 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2023. 8. 18. ‘① 급여지급내용, 법인카드 사용내역 및 사업주 진술 등을 확인한 결과 원고가 사업장의 실질적인 사업주에 해당하고, ② 원고가 수행한 업무의 근무환경 및 작업강도, 근무기간 등에 비추어 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 초래할 만한 객관적인 업무상의 가중 부담 내용이 확인되지 않으므로 업무 외적인 원인에 의하여 이 사건 상병이 발병하였을 커 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양급여 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 위 요양급여 신청 이전에도 3회(① 2018. 9. 13., ② 2019. 7. 23., ③ 2021. 4. 27.)에 걸쳐 요양급여를 신청하였으나 모두 불승인 결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3, 7, 8, 10호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2014년부터 2016. 4.경까지 이 사건 사업장에서 사업주인 ○○○으로부터 월급 150만 원을 지급받기로 하고 종속적인 지위에서 학교 급식 납품, 농가 물건 수급등의 업무를 수행하였다. 사업주는 사업장 운영에 관심이 없어 원고의 관여도가 높아질 수 밖에 없었고, 월급을 지급받지 못해 급여를 대체한 형식으로 법인카드를 사용해 온 것이므로 원고의 근로자성이 부정될 수 없다. 원고는 직원 1명과 함께 휴일 없이 주7일 동안 업무를 수행하는 동안 적절한 휴식을 취하지 못하였고, 배송 업무와 거래처 대금 결제 업무, 육체적 강도가 높은 장시간 운전 및 농산물 상하차 업무 등 전반적인 업무를 수행하였다. 이러한 업무부담요인으로 인하여 이 사건 상병이 발병된 것이고, 피고 주장에 따르더라도 원고의 발병 전 12주 동안의 1주당 평균 업무시간은 57시간 25분이라는 것이므로 업무와 질병 사이의 관련성이 크다고 할 수 있다. 이와 전제를 달리한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생？악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2014. 10. 30.선고 2014두2546 판결 등 참조). 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준을 정한 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 가목은 ’2) 업무의 양ㆍ시간ㆍ강도ㆍ책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적ㆍ정신적인 과로를 유발한 경우, 3) 업무의 양？시간？강도？책임 및 업무환경 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적？정신적 부담을 유발한 경우’를 원인으로 하여 뇌실질내출혈, 지주막하출혈 등이 발병한 경우 업무상질병으로 보도록 규정하고 있고, 같은 호 다목의 위임에 따라 고용노동부장관이 고시한 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항’(고용노동부 고시 제2017-117호, 이하 ’이 사건 고시‘라고 한다)은 위 2)에 관하여 ’발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 이전 12주(발병 전 1주일 제외)간에 1주 평균보다 30퍼센트 이상 증가되거나 업무 강도ㆍ책임 및 업무 환경 등이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우를 말한다‘고 정하고 있고, 3)에 관하여 ’발병 전 3개월이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이객관적으로 확인되는 상태‘로서, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하고, 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가하되, 근무일정 예측이 어려운 업무, 교대제 업무, 휴일이 부족한 업무, 정신적 긴장이 큰 업무 등 업무부담 가중요인이 있는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하며, 발병 전 12주동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 위와 같은 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 규정하고 있다. 나아가 해당 근로자의 업무가 ’만성적인 과중한 업무‘에 해당하는지 여부는 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간, 교대제 및 야간근로 등 근무형태, 정신적 긴장의 정도, 수면시간, 작업 환경, 그 밖에 그 근로자의 연령, 성별등을 종합하여 판단하도록 규정하고 있다. 2) 앞서 든 증거들과 을 제4, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음의 사실 및 사정들을 종합하면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 업무상요인으로 인하여 이 사건 상병이 발생 또한 악화한 것이라고 인정하기 어렵다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않으므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고가 근로자에 해당하는지 여부에 관하여 나아가 살필 필요 없이 원고의 주장은 이유 없다. 가) 이 사건 상병 발병 전일은 일요일로 증상 발생 전 24시간 이내에 업무 관련돌발 상황이나 급격한 업무환경의 변화가 있었다고 볼 만한 자료가 없다. 나) 원고 및 이 사건 사업장에 근무한 다른 직원의 진술을 토대로 업무시간이 산정되었고 그 결과 이 사건 상병 발병 전 1주 동안의 업무시간이 61시간으로, 발병전 12주 동안의 주당 평균 업무시간 57시간 5분(발병 전 1주일 제외) 보다 30% 이상 증가하지 않아 이 사건 고시가 정한 ’단기 과로 인정기준‘(발병 전 1주간 업무시간이 이전 12주간의 1주 평균 업무시간보다 30% 이상 증가)에 미치지 못한다. 발병 전 4주 동안 주당 평균 업무시간은 61시간 15분, 발병 전 12주 동안 주당 평균 업무시간은 57시간 24분으로 이 사건 고시가 정한 ‘만성적인 과중한 업무’로서 업무와 질병 사이의 관련성이 강하다고 평가되는 기준(발병 전 12주간 업무시간이 1주 평균60시간 초과, 발병 전 4주간 업무시간이 1주 평균 64시간 초과)에 미치지 못한다. 비록 이 사건 고시가 대외적으로 국민과 법원을 구속하는 효력이 없고, 행정 내부적으로 업무처리지침이나 법령의 해석ㆍ적용 기준을 정해주는 행정규칙에 불과하기는 하지만(대법원 2020. 12. 24. 선고 2020두39297 판결 등 참조), 업무상 질병의 인정 여부 결정에 필요한 사항을 정하도록 위임받아 위 시행령이 정한 구체적인 기준을 해석？ 적용하는데 고려할 사항을 규정한 것이므로, 업무상 과로 여부를 판단하는 데 고려요소가 되는 업무시간의 기준으로 충분히 참고할 수 있다. 다) 한편, 원고의 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하기는하나, ① 위 업무시간은 이를 확인할 객관적 자료가 없어 원고의 진술을 반영하여 최대의 근무시간을 가정하여 산정(출근시간은 오전 6시, 공휴일 및 일요일을 제외하고 전부 근무한 것으로 전제)된 것인데, 근무시간 중 학교 납품 외 다른 납품처 배송은 간헐적으로 이루어져 원고의 실제 휴게시간은 점심시간 1시간 보다 더 많았을 것으로 보이고, 원고의 실 근무시간은 이보다 적을 가능성이 큰 점, ② 원고는 주 6일 주간 근무자로서 근무일정 예측이 어려운 업무에 해당하지 아니하고, 교대제 업무를 수행한 것도 아닌 점, ③ 휴일이 부족한 업무 인정기준(발병 전 12주 동안 월 평균 휴일이 3일이하이거나 발병 전 4주 동안 휴일이 2일 이하인 경우)에 해당하지도 아니하는 점, ④원고는 사무 및 물품 배송직원으로 유해한 작업환경(한랭, 온도변화, 소음)에 노출되는업무에 해당하지 아니하는 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 이 사건 상병과 업무 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다. 라) 원고와 같이 근무한 직원은 ‘원고가 주 6일 근무, 주중 06:30~09:30 부여군내 5~6개 학교 납품(약 300kg 내외) 업무 후 사무실 귀사 후 사무실에 있다가 18:00경 퇴근하였고, 주말에는 납품이 없는 관계로 09:00경 출근하여 15:00~16:00경 퇴근하였으며, 직원관리, 거래처 관리, 농산물 유통 업무 등을 수행하였다’는 취지로 진술하였다. 원고가 중량물을 취급하기는 하였으나, 신체적 과로를 초래할 수 있는 직접적인 중량물 취급의 빈도가 높았다거나 이 사건 상병을 유발할 정도에 이르렀다고 보기는 부족하다. 마) 이 법원 진료기록감정의(신경외과)는 ‘원고의 상병은 2016. 4. 11. 발생한 우측 기저핵 뇌실질 출혈과 뇌실내출혈로 인한 손상이다. 원고의 경우는 뇌에 출혈을 일으키는 구조적 병변이 없음에도 발생한 자발성(외상을 배제함) 뇌출혈에 해당하고, 가장 흔한 원인으로는 오랫동안 조절되지 않은 고혈압이 꼽히며, 원고의 출혈 양상은 고혈압성 출혈이 가장 적합한 원인으로 생각된다. 많은 연구에서 원고와 같은 피질 심부의 자발성 뇌실질 출혈의 경우에는 고혈압으로 인한 출혈의 기여도가 절대적으로 높게 평가된다. 원고의 음주와 흡연력도 원인으로 일부 인정되나 이번 출혈은 조절되지 않은 고혈압이 주된 원인인 것으로 인정된다. 과로와 기저핵 영역의 뇌내출혈은 의료적으로 관련성이 낮다’는 소견을 제시하였다. 바) 원고의 이 사건 상병은 업무적인 요인보다는 고혈압 등 원고의 개인적·내재적·체질적 요인의 영향이 더 크다고 보는 것이 합리적이고, 원고의 주장과 같이 원고의 육체노동 강도가 낮지 아니하여 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 일부 영향을 미쳤을가능성이 있다 하더라도 상당인과관계를 인정할 정도로 업무 기여도가 크다고 보기는어렵다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1