요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2023. 4. 25. 원고에게 한 요양 불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 ○○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다) 등 다수의사업장에서 조경공 및 목공으로 근무해 온 사람이다. 원고는 2020. 7. 21. ‘좌측 견관절회전근개 파열, 좌측 이두박근 장두건 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)를 진단받았다. 원고는 2022. 11. 3. 장기간 지속적으로 조경공 및 목공의 업무를 수행하면서 이사건 상병이 발병하였음을 주장하며 피고에게 이 사건 상병에 관한 최초요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2023. 4. 25. ‘의무기록 상 이 사건 상병의 존재는 확인된다. 원고의 고용보험 일용근로 내역 및 소득금액증명 등 객관적인 자료를 통해 확인되는 근무일수를환산하면 조경 작업 약 5년, 철도공사 보수 작업 약 9개월, 목공 업무 약 2개월 정도로 확인된다. 객관적으로 확인되는 근무 이력을 기준으로 판단했을 때 이 사건 상병을유발할 정도로 장기간 연속성 있게 업무를 수행하였다고 보기 어려워 이 사건 상병과원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않음’을 이유로 요양급여지급 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 판단 가. 원고의 주장 목공업무의 특성상 과거에는 4대보험 신고가 제대로 이루어지지 않아 목공으로서의 객관적 직력이 확인되지 않으나, 원고는 1968년부터 2002년까지 약 30년 간 다수의 사업장에서 목공으로 근무하였고, 2007년부터 2021년까지 약 14년간 조경공으로근무하였다. 원고는 다년간 어깨 부위에 무리가 가는 업무를 수행하던 중 이 사건 상병이 발병하게 된 것이므로 업무와 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다. 이와 다른전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 원고의 근무시간, 근로형태 및 직력 - 이 사건 사업장 채용일자: 2020. 6. 17. - 수행업무 및 근무형태: 조경작업, 1일 평균 8시간(고정주간근무), 1주 평균 2일, 1주 평균 16시간 근무 - 라인작업은 아니나 정해진 휴식시간 외에는 작업을 수행함 - 근무이력 1487_서울행정법원_2023구단79213_01.jpg 1487_서울행정법원_2023구단79213_02.jpg 피고는 위와 같이 인정된 원고의 직력에다가 소득금액증명1)및 건설근로자공제회 신고 내역2)을 통해 알 수 있는 직력을 고려하여 원고가 조경 작업을 약 5년 2개월 정도수행한 것으로 추정하였다. 2) 원고 주치의 병원 의료기록 가) 외래기록지 - 2020. 3. 넘어진 이후로 통증 지속됨, 어깨가 잘 안 올라간다. 나) 주치의사 소견 - 환자가 호소하는 증상 : 좌측 견관절 통증 - 신청인 의료기관에 진술한 재해경위: 2020. 3. 넘어진 후 이후로 통증 지속되어 내원하심 - 종합소견: 견관절 회전근 파열로 수술적 치료 요합니다. 3) 근로복지공단 ○○병원의 업무관련성 판단(갑 제4호증 14쪽) 2020. 3.경 경사면에서 나무 전지 작업하면서 안전망에 걸려 넘어진 후 좌측 어깨 통증,좌측 팔을 올리기 힘든 증상 있어서 보존적 치료 받다가 증상이 점점 심해져 2020. 7. 21.수행한 왼어깨 MRI에서 이 사건 상병 소견 보여 2020. 7. 24. 수술실시했다.원고는 약 2년 7개월간 조경(식재, 제초)작업을 하면서 일부 중량물을 취급하고 국소 진동에 노출되며, 어깨 부담이 되는 어깨 반복운동 시 동시에 힘이 강하게 작용하는 자세가 발생하며, 신체부담 점수는 5-6점으로 다소 높게 평가되고, 약 9개월간 철도 공사 보수 업무를 하면서 중량물 취급을 하였을 것으로 추정된다. 국민건강보험공단 수진내역에 의하면2020년 이전에 이 사건 상병으로 진료받은 내역 없고, 체중 정상이며, 어깨에 부담이 되는운동이나 취미생활은 하지 않은 것으로 보임. 원고는 중량물 취급 또는 어깨에 부담이 되는 자세로 상당 기간 업무를 수행한 것으로 보여 확인된 상병은 업무 관련성이 높은 것으로 판단된다. (업무관련성평가: 높음) 4) ○○업무상질병판정위원회 심의결과 -원고의 좌 측 어깨 MRI 소견은 극상근과 전방 극하근에 광범위한 파열이 있고, 중등도의내측 수축과 근육 위축이 동반된 상태를 보여준다. 남아 있는 극하근 부분에서는 건염과부분적인 두께 파열이 발견되었다. 견갑하근건이 심각하게 내측으로 수축되었고, 이두근장두에도 파열이 발생하였다. -원고는 반 복적인 어깨의 굴곡, 외전, 내회전 자세와 강한 힘이 요구되는 작업환경에서 일해왔고, 이는 어깨 관절에 지속적인 스트레스와 손상을 유발할 수 있는 조건이다. 특히전정 작업에서의 진동 노출, 굴취 작업에서의 강한 힘의 사용, 식재 작업에서의 반복적인동작, 운반 작업에서의 어깨 사용 등은 회전근개와 이두박근 장두건에 부상을 초래할 가능성이 높다. -원고의 업 무내용과 강도, 첨부된 의무기록, 업무관련성 평가 등을 종합하여 분석하면, 이사건 상병에 가장 큰 영향을 미친 요인은 원고가 수행한 목공 및 조경업무로 추정된다.그 근거는 다음과 같다. 첫째, 원고가 수행한 목공 및 조경업무는 반복적이고 과도한 신체활동을 요구한다. 목공작업은 무거운 도구와 자재를 다루고, 반복적인 팔의 움직임과 어깨 사용이 필수적이다. 조경업무 또한 무거운 장비를 운반하거나 나무를 심고 가꾸는 등 힘든 작업을 포함하며 이는어깨 관절과 팔에 지속적 부담을 줄 수 있다. 이러한 반복적이고 강도 높은 신체 활동은 견관절과 이두박근에 과도한 스트레스를 가하여 손상의 원인이 될 수 있다. 둘째, 2020. 7. MRI 검사에서 좌측 견관절 회전근개 파열 및 이두박근 장두건 파열이 확인된다. 이는 단순한 퇴행성 변화만으로 설명하기 어렵다. 사고로 인한 직접적 손상과 업무에서 반복적으로 가해진 물리적 스트레스가 복합적으로 작용하여 이러한 손상이 발생했음을 시사한다. 셋째, 업무관련성 평가에서도 원고의 목공 및 조경업무와 상병의 연관성이 높다는 점이강조되었다. 5) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과(직업환경의학과) 신청인은 목공으로 30년 정도 근무하였고, 조경공으로 10년 이상 근무 하였다는 주장이나, 고용보험 일용근로 내역 및 소득금액증명 등 객관적인 자료를 통해 확인되는 근무일수를 환산하면 조경 작업 약 5년, 철도공사 보수 작업 약 9개월, 목공 업무 약 2개월 정도로확인된다. 신청인이 수행한 업무가 어깨 부위를 반복적으로 사용하는 업무에 해당하고, 객관적인 자료로 확인되지 않는 근무 기간이 있다고 하더라도, 신청인의 주장을 어느 정도 고려하면 신청 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다는 소수 위원의 의견이 있었으나, 다수 위원은 객관적으로 확인되는 근무 이력을 기준으로 판단했을 때 신청 상병을 유발할 정도로장기간 연속성 있게 업무를 수행했다고 보기는 어려워 업무와 신청 상병간의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 의견이다. [인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제2 내지 8, 10, 11, 13, 14호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지 다. 구체적 판단 앞서 든 증거들과 갑 제13호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무 수행으로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화된 것으로서 업무와 상당인과관계가 있는 것으로 봄이 타당하다. 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여취소되어야 한다. 1) 원고는 약 30년간의 목공 업무, 14년간의 조경업무 수행을 주장하고, 피고는‘객관적으로 확인되는 근무이력을 기준으로 보았을 때 이 사건 상병이 유발될 정도로원고가 장기간 연속성 있는 업무를 수행하였다고 보기 어렵다’는 이유로 이 사건 처분을 하였는데, 피고도 조경 작업 약 5년, 철도공사 보수 작업 약 9개월, 목공 업무 약 2개월의 근무사실은 인정하였다. 2) 피고가 인정한 직력에 비추어 보더라도, 원고는 약 5년간 조경공으로 근무하면서 팔과 어깨의 반복적 사용, 중량물의 취급, 진동에의 노출 등으로 어깨에 지속적으로부담을 줄 수 있는 작업을 수행하였다고 보인다. 근로복지공단 ○○병원의 특별진찰소견 및 피고의 ○○업무상질병판정위원회의 일부 위원도 원고가 수행한 업무가 어깨에 부담을 줄 수 있는 작업에 해당하고, 객관적으로 확인되는 근무력만으로도 이 사건상병과 업무 사이에 상당히 밀접한 연관이 있다는 소견을 제시하였다. 3) 이 법원 감정의도 원고가 수행하였던 목공 및 조경업무의 업무 내용과 강도,첨부된 의무기록 및 업무관련성 평가 등을 근거로,① 원고가 수행한 업무는 어깨 관절과 팔에 지속적이고 과도한 스트레스를 가하여 이 사건 상병의 원인이 될 수 있고,② 원고의 MRI 소견에서 극상근과 전방 극하근의 광범위한 파열, 건염, 견갑하근과 이두박근 장두의 심각한 손상이 발견되었는데, 이는 단순한 자연적 퇴행성 변화만으로설명하기 어려운 복합적 손상으로, 단순한 퇴행성 변화보다는 반복적 외상이나 과도한사용으로 인한 결과일 가능성이 크다는 이유로, 이 사건 상병은 업무와 연관될 손상일가능성이 크다는 의학적 소견을 제시하였다. 4) 피고는 이 사건 상병 진단일 이전 10여년 간 연평균 근무력이 약 1개월 수준에불과하여 이 사건 상병과 업무 사이의 인과관계가 인정되기 어렵다고 주장한다. 원고의 병원 진료내역(갑 제13호증)에 의하면, 원고는 한의원에서 2014. 2. 말 ‘어깨의 유착성 관절낭염’으로, 2015. 2.경, 2016. 4. 28. 및 2016. 5. 3. ‘근육긴장, 어깨부분, 상세불명의 무릎관절증’을 병명으로 한 진료를 각 받았고, 이후 2020. 3. 18. ○○○○병원에서 ‘상세불명의 관절증, 어깨 부분’, ‘어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상’으로 진료를 받을 때까지는 어깨 및 팔 부위 진료를 받은 내역이 없다. 근로복지공단 ○○병원의 업무관련성 평가에서, 이 사건 상병으로 인한 수술 경위에 관하여 ‘원고는 2020. 3.경 경사면에서 나무 전지작업을 하던 중 넘어지는 사고를당한 이후 좌측 어깨 통증 및 좌측 팔을 올리기 힘든 증상이 발생하였다’고 조사되었는데, 위 시기는 원고가 영농조합 ○○커뮤니티 등에서 보통인부 및 조경공으로서 작업 중이던 기간이다. 원고는 2020. 3.경 업무 중 발생한 사고로 인하여 좌측 견관절 및이두박근 부위의 이 사건 상병이 발생 내지 악화한 것으로 볼 여지가 크다. 5) 피고는 원고가 2014. 1. 1. 업종을 ‘건물(점포, 사무실 포함) 임대’로 한 사업자등록을 마쳤음을 이유로, 원고의 소득활동이 일용직 근로에만 한정되었다고 볼 수는없다고도 주장한다. 원고가 임대 사업을 영위하면서 어깨에 부담이 가해졌을 것으로보기 어렵고, 어깨 부담이 가해지는 다른 업무를 수행하거나 취미생활을 영위하였다고볼 만한 자료가 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 앞서 살펴본 조경업무 외 다른 이유로 이 사건 상병이 발병하였거나 악화되었다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1