요양불승인처분 취소청구

【주문】1. 피고가 2022. 5. 2. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(1977년생, 남)는 2019. 7. 1.부터 2021. 11. 1.까지 주식회사 ○○○○(이하‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 제품 용접작업 등을 수행한 사람으로서, 2021.10. 4.경 용접 작업을 위해 중량물을 뒤집는 과정에서 허리를 삐끗하였고, 2021. 10. 26.경 추간판탈출증 요추 5번 ？ 천추 1번(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았다. 나. 원고는 2021. 11. 16. 피고에게 위 2021. 10. 4.경 사고로 이 사건 상병이 발생하였다며 요양급여 신청(이하 ‘최초 신청’이라 한다)을 하였으나, 피고는 2021. 11. 30. 이사건 상병이 확인되나 외상성 파열이 아닌 퇴행성 변화에 해당하여 위 사고와의 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하는 처분을 하였다. 다. 원고는 2021. 12. 16. 피고에게 업무상 질병으로서 이 사건 상병이 발생하였다며요양급여 신청(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다)을 하였으나, 피고는 2022. 5. 2. 이 사건상병이 인지되지 않는다는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 20227.경 위 심사청구를 기각하는 결정을 하였다. 마. 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2023. 2. 23. 위 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1,2,4호증,을제1내지4호증의각기재,변론전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 상병으로 진단을 받았고, 위 상병의 업무 관련성도 인정되므로, 위와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 라. 인정사실 1) 원고는 이 사건 사업장에서 약 2년 4개월간 주로 취부, 용접, 조립 업무를 수행하였고, 허리, 고관절 부위를 앞으로 굽힌 자세, 허리가 회전되거나 좌우로 꺾인 자세등 다양한 자세로 반복하여 작업을 수행하였고, 크레인이 설치되지 않아 직접 작업 대상물을 뒤집는 등 중량물을 취급하였다. 2) 이 사건 상병과 관련된 의학적 소견은 다음과 같다. 가) 주치의 소견 - ○○○병원: 이학적 소견, MRI 및 단순방사선 촬영상 이 사건 상병이 인지되어 2021. 11. 2. 미추경막외 신경성형술을 시행함(갑 제2호증). - ○○대학교 ○○병원: 2021. 11. 1. 시행한 요추부 MRI와 환자의 임상 증상을 고려할 때 이 사건 상병으로 사료됨(갑 제3호증). 나) 피고 자문의 소견서(최초 신청 당시, 을 제9호증) - 요추 MRI 영상에서 이 사건 상병 확인되나, 외상성 파열 소견이 아닌 퇴행성 변화 확인되는 상태임. 다) 피고가 의뢰한 특별진찰 결과(○○대학교 ○○병원, 을 제8호증) - 이 사건 상병과 요추 4/5 섬유륜 파열이 확인됨. - 원고의 업무 내용 및 장기간 근무 이력을 고려하면 이 사건 상병의 업무 관련성이 높을 것으로 판단됨. 비직업적 발병 요인이 확인되지 않음. 라) 피고 소속 부산 업무상질병판정위원회(을 제3호증) - 작업 내용에서 반복적인 허리의 굴곡/신전 및 비틀림 자세, 중량물 취급 등으로 인해 허리 부위 신체 부담은 높은 것으로 확인되나, 이 사건 상병의 상태에 대한의학적 소견이 주치의사와 상이하여 심의회의 및 소위원회를 거쳐 재검토하였음에도최종적으로 이 사건 상병이 인지되지 않은 것으로 확인되어 업무관련성을 평가할 수없어 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들의 공통된의견이다. 마) 피고 자문의 의견(을 제4호증) - 자문의 1: 요추 MRI에서 요추 5번 ？ 천추 1번 추간판의 퇴행성 팽윤이 관찰되며 저명한 추간판 탈출증은 관찰되지 않음. - 자문의 2: 청구인은 약 13년간 용접, 취부 작업을 수행한 자임, 업무수행 과정에서 쪼그린 자세, 요추부 신전굴곡, 비틀림, 중량물 취급 등의 요추부 부담이 초래되는 업무로 누적 업무부담이 과중하다 판단되나 이 사건 상병이 관찰되지 않아 이 사건상병의 업무관련성을 불인정함이 타당함. 바) 이 법원 감정의 - 디스크 팽윤으로 단정지을 수 있음. 업무와 관련성이 높다고 보기 어려움. 상병이 팽윤으로 인지되며 이 정도는 동 연령대 누구나 보일 수 있는 소견이며 작업에 의해 악화된 병명이라고 인정되기는 어려움. - 추간판 탈출 정도의 정의를 고려할 때 팽윤이지 탈출은 아님. 신경 압박은거의 없음(미미함). [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제3호증, 을 제5 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 마. 판단 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 인지되고, 원고의 업무와 위 상병 사이의 상당인과관계도 인정되므로, 원고의 위 주장은 이유 있고, 이 사건 처분은 위법하다. 1) 이 사건 상병의 인정 여부 가) 피고의 일부 자문의들과 이 법원 감정의는 추간판의 팽윤이 확인될 뿐 탈출은 관찰되지 않는다는 취지의 의학적 소견을 제시한 바 있다. 나) 그러나 원고의 주치의들 및 최초 신청 당시 피고 자문의, 특별진찰 담당의는이 사건 상병이 인지된다는 의학적 소견을 밝혔다. 다) 피고는 최초 신청에 대한 결정에서 이 사건 상병이 인지된다고 판단하면서도, 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하였다. 원고는위 결정의 취지를 고려하여 상병명은 이 사건 상병으로 유지하되 업무상 사고가 아닌업무상 질병으로 변경하여 다시 이 사건 신청을 하게 된 것으로 보인다. 그런데 피고는 이 사건 처분을 하면서 기존의 입장을 번복하여 이 사건 상병이 인지되지 않는다고판단한 것이다. 라) 결국 위 가), 나)항에서 살펴본 대립되는 견해 중 어느 쪽이 타당한지 여부가 쟁점인바, 이 사건 상병이 인지되지 않는다고 판단한 피고 자문의들의 소견은 피고의 2022. 7.경 심사결정서(을 제4호증)에 그 내용이 인용되어 있을 뿐 별도의 소견서가제출된 바 없어 신빙성이 높다고 보기 어려운 점, 이 법원 감정의는 MRI에 기초하여상병 여부를 판단한 반면, 원고의 주치의들은 MRI, 단순방사선 촬영 결과 및 임상 증상 등을 종합적으로 고려하여 상병 여부를 판단하였고 실제로 그 판단에 기초하여 원고에 대한 치료행위로 나아간 점, 피고의 자문의 및 피고의 의뢰에 따른 특별진찰 담당의가 원고에게 유리한 판단을 한 것은 그 신빙성이 높다고 보아야 할 것인 점 등을종합하여 보면, 이 사건 상병이 인지된다고 본 위 나)항의 의학적 소견이 타당하다고판단된다. 2) 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계 인정 여부피고의 의뢰에 따른 특별진찰 담당의는 그 근거를 상세히 제시하며 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 업무관련성이 높을 것이라고 판단한 점, 피고 소속 부산 업무상질병판정위원회도 원고의 업무가 허리 부위 신체 부담이 높다고 판단하였고, 이 사건 처분에 관한 피고의 심사결정 및 산업재해보상보험재심사위원회의 재결에도 같은취지의 내용이 나타나 있는 점, 최초 신청에 대한 피고의 불승인 결정은 사고와의 인과관계를 인정하지 않은 것일 뿐 원고의 업무와의 인과관계를 판단한 것은 아닌 점,이 법원 감정의는 업무 관련성이 높다고 보기 어렵다는 소견을 제시한 바 있으나, 이는 이 사건 상병이 인정되지 않고 추간판 팽윤만이 확인된다는 견해를 전제로 하는 것으로서 앞서 본 바와 같이 타당하다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이판결한다. 판사 판사1