요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 10. 4. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 등 가. 원고(생년월일 생략생, 남자)는 2022. 12. 7.경부터 2023. 2. 2.경까지 상세주소생략 재건축 공사현장에서 일용직으로 근무하면서 벽돌 및 레미탈을 운반하는 업무를수행하였다. 나. 원고는 2023. 2. 2. ‘우측 견갑부 상단 관절와순 파열, 우측 견갑부 극상근 부분파열, 우측 견갑부 충격증후군, 우측 견갑부 염좌 및 긴장’(이하 통틀어 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고, 2023. 2. 14.경 피고에게 ‘위 공사현장에서 벽돌을 운반하다가팔에 이상이 생겼다’라고 주장하면서 이 사건 상병에 대하여 요양급여를 신청하였다. 다. 이에 대하여 피고는 2023. 10. 4. 아래와 같이 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. ○ 업무관련성 평가 특별진찰 소견 - 원고는 1997. 10. 1. ~ 2023. 2. 2. 상세주소생략 신축공사 외 여러 건설현장에서 건설 및 광업단순종사원으로 근무[일용근무일수 : 1,558일(약 7년 9개월)], 1999. 10.28. ~ 2000. 4. 12. ○○산업에서 도장공으로 근무(약 6개월), 1997. 10. 1. ~ 1997. 12. 12.○○제지 주식회사에서 일반인부로 근무(약 2.5개월)한 사실이 확인되었다. - 3명~4명의 벽돌 운반공이 벽돌 및 레미탈을 각 세대로 운반하는 작업(1인 작업)으로 파레트 위에 적재된 벽돌 및 레미탈을 각자 하루 작업량만큼 지게차를 이용하여 리프트카 앞까지 이동한 뒤 밀바에 싣고 리프트카를 타고 각 세대로 운반하는 작업을 수행하였으며, 벽돌 적재 작업시 우측 굴곡 자세와 밀바 밀기 및 당기기 자세가 있었던 것으로 조사된 사실을 근거로 하여 업무관련성은 ‘낮음’이라고 평가 소견을 제시하였다. ○ 업무상질병판정위원회 심의 결과 - ○○업무상질병판정위원회에서는 ‘우측 견갑부 상단 관절와순 파열, 우측 견갑부 극상근부분파열, 우측 견갑부 충격증후군은 모두 인지되고, 8여년의 건설인부(조적작업 등) 직력상어깨의 부적절한 자세가 발생하거나 힘이 미치는 부담 작업으로 평가할 수 있으나, 전체 종사 기간이 길지 않고 업무가 연속적이지 않으며, 근무기간의 단절이 많아 신체부담의 누적정도가 상병유발수준에는 미치지 못하여 업무관련성 인정하기 어렵고, 우측 견갑부 염좌 및 긴장은 외상에 대한 재해 경위가 확인되지 않아 역시 업무관련성 낮다는 것이 참석위원 다수의 소견이다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 질병으로 불인정한다’라고 판정하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를하였으나, 2023. 12. 14. 기각되었다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1호증,을제1,3,4,5,7,14,15호증의각기재 내지 영상, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 약 25년 동안 건설공사현장에서 벽돌 운반 업무를 하였다. 원고는 2023. 2.2. 상세주소생략 재건축 공사현장에서 벽돌을 운반하던 중 팔이 올라가지 않아 그 다음날인 2023. 2. 3. 병원에 내원하여 이 사건 상병을 진단받고 2023. 2. 9. 관절 와순 봉합술 및 견봉 성형술, 부분 활액막 절제술을 받았다. 이 사건 상병은 25년간 반복된 동작이 많은 업무를 하면서 발생한 것으로 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있다. 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다. 2) 앞서 본 사실관계, 앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장에대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 받아들일 수 없다. ○ 이 법원으로부터 감정촉탁을 받아 원고 진료기록을 감정한 ○○대학교 부속○○○병원 감정의의 의견 요지는 다음과 같다. -이 사건 상병이 진단된다.-이 사건 상병 중 우측 견갑부 염좌 및 긴장은 부상이고, 나머지는 질병이다. -○○대 학교 특별진찰 소견서에 1997. 10. 1.부터 2023. 2. 2.까지 약 7년 9개월 근무하였고, 잦은 단절이 있었으며, 근무 수준이 이 사건 상병을 유발할 수준에 미치지 못한다는소견이 있고, 제출된 영상에서도 동일 연령 대비 퇴행 정도가 급격히 진행된 것으로 보기어려운 점을 고려하였을 때, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계는 높지 않다 .-원고의 우측 어깨 관절 부위의 상태는 동일 연령 대비 퇴행 정도가 급격히 진행된 것으로 보기 어렵다. -이 사건 처분 사유에 전체적으로 동일하다. ○ 위 감정의의 위 의학적 소견은 이 사건 처분의 이유와 부합하고, 이를 배척할 만한 특별한 사정이 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1