추가상병불승인처분취소

【주문】1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다. 가. 피고가 2020. 12. 14. 원고에게 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분 중 추가상병 불승인 부분을 취소한다. 나. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 2. 소송 총비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 12. 14. 원고에게 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 2012. 11. 7. 인테리어 공사 현장에서 전기 작업을 하던중 전기 스파크로 안면부에 화상을 입는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였고,‘다발성 부위 2도 화상, 망막색소상피 박리(좌안)’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)를 진단받아 피고로부터 요양승인을 받았다. 원고는 요양 종결 후 2013. 11. 28. 장해등급 제13급 제1호(한쪽 눈의 시력이 0.6 이하로 된 사람) 결정을 받았다. 나. 원고는 좌안의 상병상태가 악화되어 2015. 4. 10.부터 2015. 7. 9.까지 재요양을받았고, 이후 2016. 5. 17. 장해등급 제8급 제1호(한쪽 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람) 결정을 받았다. 다. 원고는 2020. 11. 5. ○○○○○ ○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라고만 한다)에서 ‘우안 맥락막 신생혈관’(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다) 진단을 받고, 피고에게이 사건 추가상병에 대한 추가상병 요양급여 신청과 기승인 상병에 대한 재요양 신청을 하였다. 그러나 피고는 2020. 12. 14. 원고에게 아래와 같은 이유로 재요양 및 추가상병을 모두 불승인하는 결정(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. 1) 추가상병 신청에 대하여: 2012년 의무기록상(○○○○병원) 좌안 망막병변은 기술되어 있으나 우안의 기록은 확인할 수 없고, 2016년 장해 신청 당시 기록에서(○○의료원) 우안 교정시력 1.0 이상이 확인된다. 이러한 점을 고려할 때, 재해일로부터 8년이 경과한 시점에서 신청한 추가상병은 재해와의 인과관계가 불명확하고 자연발생적연령 관련 황반변성의 과정일 가능성을 배제할 수 없으므로 추가상병으로 인정하기 어렵다. 2) 재요양 신청에 대하여: 좌안은 황반위축으로 정기적인 안과 진료가 필요하다는 소견이나, 이는 적극적인 치료를 요하는 상태로 판단되지 않으므로 합병증 예방관리로 진료 받는 것이 타당하다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 2. 22. 그 청구가 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6, 12, 13호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고 당시 기승인 상병 부위인 좌안뿐만 아니라 우안에도 경미한 망막손상을 입었는데, 이때 발생한 망막손상으로 인해 이 사건 추가상병이 발병하였다.또한 한쪽 눈의 황반변성은 몇 년 후 다른 쪽 눈의 황반변성 발병에도 영향을 미칠 수있으니, 이 사건 사고로 발병한 좌안의 기승인 상병으로 인하여 우안의 이 사건 추가상병이 발병하였을 가능성도 높다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 기승인 상병으로 인하여 발병하였거나 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화된 것이어서 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 추가상병 불승인 부분에 대한 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 증명책임은 원칙적으로 근로자측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 산업재해의 발생원인에 관한 직접적인 증거가 없더라도 근로자의취업 당시 건강상태, 질병의 원인, 작업장에 발병원인이 될 만한 물질이 있었는지 여부, 발병원인물질이 있는 작업장에서 근무한 기간 등의 여러 사정을 고려하여 경험칙과 사회통념에 따라 합리적인 추론을 통하여 인과관계를 인정할 수 있다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 갑 제3, 4, 7~15, 17, 19~21호증, 을 제1, 2호증의 각 기재와 제1심법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인한 원고의 우안 망막손상에 기인한 것으로서 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 인정할 수 있다. 이 사건 처분중 이 사건 추가상병에 대한 요양급여를 불승인한 부분은 위법하다. 가) 망막색소상피 박리는 망막의 가장 아래층을 구성하는 망막색소상피층이 그 아래에 있는 맥락막으로부터 떨어진 것을 의미하고, 그 양상에 따라 섬유혈관성, 장액성,드루젠(노폐물)성 등으로 분류할 수 있다. 특히 섬유혈관성 망막색소상피 박리는 맥락막 신생혈관이 박리된 공간으로 자라 들어오는 상태이다. 맥락막 신생혈관이란 맥락막에서 신생혈관이 발생하여 망막 쪽으로 자라 들어가망막의 부종, 출혈 등을 유발하여 시력 저하를 일으키는 질환이다. 그 발병 원인은 다양하여, 연령 관련 황반변성에 동반된 경우 외에 포도막염？맥락막염 등의 염증성 질환,고도 근시(병적 근시), 유전성 망막변성, 맥락막 반흔, 외상 등에 의한 맥락막 파열, 망막하 또는 맥락막의 종양, 혈관무늬병증 등 다양한 질환에 병발해서 나타날 수 있다. 특별한 원인 또는 기저 질환 없이 발생하는 특발성 맥락막 신생혈관도 있다. 전기로 인한 손상은 피부 표면에 국한되지 않고, 전기가 통과한 신체의 각 부위에손상을 유발한다. 전기 화상으로 인해 발생할 수 있는 안과적 합병증은 백내장, 황반원공, 황반부종, 포도막염, 황반변성, 시신경병증 등이 있는데, 거의 모든 경우가 신체 다른 부위를 통과하여 간접적으로 영향을 받은 경우였고, 수상 후 수일에서 수년에 걸쳐발생할 수 있다는 보고가 몇 차례 있었다. 전류의 강도보다는 전류의 지속시간 및 방향, 조직의 감수성, 접촉면과 눈과의 거리가 더 중요하다고 한다. 나) 원고를 진료한 ○○○○병원과 ○○○○○○○의원의 의사들은 아래와 같이, 이사건 사고로 인한 원고의 우안 망막손상이 이 사건 추가상병으로 진행하였을 가능성이높다는 소견을 제시하였다. (1) ○○○○병원 ○ 2020. 11. 6. 자 추가상병소견서(2020. 11. 5. 자 재요양소견서도 같은 취지):좌안은 2012년 전기 화상 수상 후 빛수용체 타원체 구역을 포함한 황반부 손상 발생하였고, 우안 망막손상 의심되었던 환자이다. 2020. 11. 5. 내원 시 우안 맥락막 신생혈관 보이고, 이는 이전 망막손상으로 인해 이차적으로 발생한 맥락막 신생혈관일 가능성이 높으며, 재해와의 인과관계가 있을 것으로 사료된다. ○ 2021. 2. 4. 자 진단서: 상기환자 2012. 11. 7. 전기 화상 수상 이후로 좌안 망막 손상되어 좌안 시력 0.04로 시력 회복 가능성 없는 환자이다. 2012. 11. 14. 본원에서 촬영한 우안 빛간섭단층촬영상 경미한 망막외층 손상 의심부위 있었으나, 당시 시력에는 큰 영향을 미치지 않을 정도라 치료 없이 경과 관찰하였다. 2020. 11. 5. 우안시력저하로 본원 재내원 시 이전의 망막외층 손상 의심부위에 맥락막 신생혈관 발병하였다. 그러나 일반적인 노화로 인한 황반변성에서 보이는 드루젠 등의 변화는 동반되지 않았다. 이런 소견들을 토대로 상기 맥락막 신생혈관은 이전 전기 화상으로 인한후유증으로 발병한 병변으로 사료된다. (2) ○○○○○○○의원(2022. 6. 22. 자 진단서) 상기환자 2012. 11. 7. 전기 화상 수상 이후로 발생한 좌안 황반부 위축으로 2022. 6. 13. 좌안 시력은 0.02로 저하된 상태이다. 우안은 수상 이후 ○○○○병원에서 시행한 2012. 11. 14. 안저검사상 황반부 망막색소상피 변성 및 빛간섭단층촬영상경미한 망막외층 손상부 관찰된다. 황반부 망막색소상피는 전기 화상시 손상에 취약한부위로 잘 알려져 있고, 전기 화상으로 인한 합병증으로 망막색소상피 변성 등의 황반병증은 보고되어 왔기에, 이는 전기 화상으로 인한 변화로 사료된다. 다만 당시에는 병변부가 국소적이고 다른 합병증은 동반되지 않아 교정시력은 1.0으로 측정되었다. 그러나 2020. 11. 5. ○○○○병원에서 진료 시 우안의 황반부에 맥락막 신생혈관이 발생하였음이 확인되었다. 일반적인 노화로 인한 황반변성에서 보이는 드루젠 등의 변화는동반되지 않았고, 이전의 전기 충격으로 인한 합병증으로 사료되었던 황반부 망막색소상피 변성 부위에 인접하여 맥락막 신생혈관이 발생한 것으로 미루어, 전기 충격으로인한 황반병증에 이차적으로 합병된 맥락막 신생혈관일 가능성이 높다고 사료된다. 다) 이 법원 진료기록 감정의(○○○○병원)도 아래와 같이, 이 사건 사고로 인한 원고의 우안 망막손상이 이 사건 추가상병으로 진행하였을 가능성이 있다는 소견을 제시하였다. 피감정인은 두 눈 모두 연령 관련 황반변성으로 보기 어려운 면이 있다. 우안은 맥락막 신생혈관, 좌안은 전기 손상에 의한 황반병증이 정확한 진단명이라 사료된다. 2012. 11. 14. ○○○○병원에서 시행한 우안 빛간섭단층촬영 검사상 우안 상측 황반부에 망막색소상피층의 이상이 발견되고, 2014. 8. 22. ○○의료원에서 시행한 우안안저 사진에서도 해당 부위에 경도의 탈색소 변화가 관찰된다. 2015. 5. 27. ○○의료원에서 시행한 형광안저혈관조영술에서도 우안 상측 황반부에 과형광의 병변이 관찰된다. 당시 형광안저혈관조영술상 병변의 양상은 좌안과 상당한 유사점을 보인다. 2018. 8. 30. ○○의료원에서 시행한 형광안저혈관조영술에서도 2015년 검사와 마찬가지로우안 상측 황반에 과형광의 병변이 나타난다. 이들 검사에서 나타난 우안 황반의 병변은 2020. 11. 5. ○○○○병원에서 시행한 형광안저혈관조영술에 나타난 우안 황반의맥락막 신생혈관 위치와 일치한다. 전기 손상이 발생한 부위(두경부) 등으로 보아 전기 손상이 양안 모두에 영향을 주었을 가능성이 충분히 있다. 전기 손상은 다양한 망막의 이상(황반부종, 황반원공,황반낭종, 황반위축, 시신경병증, 색소망막병증, 맥락막위축, 망막박리 등)을 유발할 수있고, 그 양상이 비특이적이며, 그 정도(중증도) 또한 매우 다양하다. 또한 수년 이상시간이 지난 이후에도 후유증이 나타날 수 있다고 알려져 있다. 다만, 전기 손상 후 맥락막 신생혈관이 발생한 증례 보고는 국내외에서 확인되지 않는다.위와 같은 전기 손상의 일반적 특성, 수상 직후부터 우안에 경도의 황반 이상이 존재한 점, 8년 후 나타난 우안 맥락막 신생혈관의 위치가 2012년 확인된 우안 황반의병변 부위와 일치하는 점, 일반적으로 망막색소상피의 이상은 맥락막 신생혈관의 발생으로 이어질 수 있는 점 등에 근거하여, 2020년 피감정인의 우안에 나타난 맥락막 신생혈관은 전기 손상에 의해 발생했을 가능성이 있다. 다만, 우안의 맥락막 신생혈관이 전기 손상에 의한 것으로 단정 짓거나 그 가능성이 높다고 말하는 것은 불가능하다. 2012년부터 확인된 우안 상측 황반병변과 수상 사이의 정확한 인과관계는 알 수 없어, 수상 이전부터 병변이 존재했을 가능성과 전기손상에 의해 발생했을 가능성이 모두 있다. 즉, 피감정인의 우안 맥락막 신생혈관의 정확한 원인을 의학적으로 규명하는 것은 불가능하나, 전기 손상에 의해 우안에 망막색소상피의 병변이 발생하고 수년 후 맥락막 신생혈관으로 진행되었을 의학적 가능성은 배제할 수 없다. 주치의 소견에 대체적으로 동의한다. 산업재해보상보험심사위원회와 제1심 진료기록 감정의는 피감정인의 우안 황반부 이상이 2012년부터 수차례의 검사상 반복적으로 발견된 점을 정확히 인지하지 못한것으로 보인다. 앞서 기술한 우안 상측 황반의 병변은 황반의 중심부인 중심와를 침범하지 않았기 때문에 시력 저하 등 증상이 없었을 가능성이 높으나, 황반부 이상이 2020년 이전에도 존재했음은 분명하다. 제1심 진료기록 감정의의 소견에 동의할 수 없다. 라) 원고에게 응급진료를 한 한림대학교 한강성심병원의 진료기록에도 아래와 같이,이 사건 사고 직후 원고의 좌안뿐 아니라 우안에도 이상이 생겼다는 취지의 기록이 있다. ○ 2012. 11. 13. 성형외과에서 안과로 “사고이후 양안이 뿌옇게 보이는 증상 지속”을 이유로 협진 의뢰. 안과에서, 화상으로 인한 시력 감소로 시신경병증과 망막에 대한 자세한 검사가 필요하여 ○○○○병원에 진료 보내 달라고 회신 ○ 2012. 11. 13. OU) visual disturbance(양안 시각장애) 있어 익일 강안1)안과 볼 예정임 ○ 2012. 11. 16. 양안 인공누액 점안 중 ○ 2012. 11. 17. 양안 인공누액 점안 중 마) 원고의 건강보험 수진내역에서, 이 사건 사고 전부터 원고의 우안에 황반병변이있었을 것으로 짐작하게 하는 기록은 보이지 않는다. 바) 한편, 피고의 자문의들은 이 사건 처분의 추가상병 불승인 사유와 같은 소견을제시하였고, 제1심 진료기록 감정의(○○○병원)도 아래와 같이, 이 사건 추가상병은이 사건 사고로 인한 것으로 보기 어렵다는 소견을 제시하였다. 그러나 피고의 자문의들과 제1심 진료기록 감정의는 원고가 2012년부터 여러 차례에 걸쳐 받은 안과 검사의 결과를 전부 제공받지는 못한 상태에서 이러한 소견을 제시하였고, 그 검사 결과전부를 제공받은 이 법원 진료기록 감정의는 위와 같이 이들과 다른 소견을 제시하였다. 그리고 제1심 진료기록 감정의도, 망막질환이 서서히 진행되고 있어도 시력을 담당하는 망막부위(황반)를 침범하지 않은 경우 특별한 증상을 느끼지 못할 수 있고, 망막질환을 유발할 수 있는 사고가 있었던 시점부터 상병 진단을 받기까지 수년이 걸렸다는 사실만으로 곧바로 사고와 망막질환 사이에 인과관계가 없다고 단정할 수는 없다는 점은 인정하였다. ○ 진료기록감정서 망막색소상피 박리와 맥락막 신생혈관은 모두 연령 관련 황반변성에서 보일 수있는 안과적 소견이다. 연령 관련 황반변성의 위험인자로는 나이, 흡연, 인종, 유전 등이 있다. 전기 화상으로 발생할 수 있는 안과적 합병증은 백내장이 가장 흔하고, 상대적으로 드물게 포도막염, 시신경병증, 황반변성을 포함한 황반병증이 발생할 수 있다. 전기화상으로 인하여 발생하는 안과적 합병증에 대해, 수상 후 합병증이 발생한 안구에 대해서는 수년 내에 걸쳐 발생한 사례에 대한 보고가 있으나, 수년이 지난 뒤에 발견되었다고 보고된 사례는 없었다. 습성 황반변성2)이 한쪽 눈에 발병하면 나머지 눈도 5년내에 약 20~25%는 발병한다는 보고가 있으나, 이는 자연발생적 나이 관련 황반변성에 대한 연구이고, 전기 화상으로 발병한 황반변성에 대해 나머지 눈에 발병한다는 보고는 없다.원고의 우안 맥락막 신생혈관은, 일반적인 황반변성에서 보이는 드루젠 등의 변화를 동반하지 않고 기저질환이 없다고 하여, 연령에 의한 자연발생적 황반변성일 가능성을 배제할 수 없다. 사고가 발생한 지 8년이 경과한 시점에 발생한 맥락막 신생혈관의 원인을 전기 화상으로 보기는 어려울 것으로 사료된다.산업재해보상보험심의위원회 심의 결과에 동의하고, 주치의 소견에는 동의하지 않는다. ○ 사실조회회신 처음 내원 시 좌안 대비 우안은 경한 손상을 보였고, 이후 안저검사 결과를 포함한 모든 안과 검사 결과가 첨부되어 있지 않아 우안의 경과를 확인할 수 없으나, 2016. 3. 25. 진료 시까지 우안 교정시력이 1.0으로 측정되었다. 이를 통해 2016년 3월까지는 우안에 대해 기능적으로 악화된 경과 없이 유지되었다고 추정할 수 있다. 전기화상으로 인한 안과적 손상과 관련된 국내외 학술지의 논문 및 증례를 살펴보았을 때,본 사례와 유사한 사례는 없었다. 따라서 우안 손상이 이번 전기 화상으로 인해 발생했을 가능성은 있겠으나, 자연발생적 황반변성을 배제할 수 없다. 사) 2013. 11. 7. ○○○○병원에서, 2015. 4. 10.과 2016. 3. 25. ○○의료원에서 각각 측정한 결과, 원고 우안의 최대 교정시력은 모두 1.0이었다. 그러나 제1심 진료기록감정의의 소견과 이 법원 진료기록 감정의의 소견 모두에서 볼 수 있듯이, 당시 원고의 우안에 황반병변이 진행 중이었으나 그것이 황반의 중심부를 침범하지는 않았기 때문에 시력 저하가 나타나지는 않았을 가능성이 있다. 라. 재요양 불승인 부분에 대한 판단 1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적소견이 있어야 한다. 그리고 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 측면에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라, 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니며, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 충분하고, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발 또는 악화되거나 다른 합병증이 발생될 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은물론, 최초의 상병과 요양 신청한 상병 사이에 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수도 없다(대법원 2017. 7. 11.선고 2014두14587 판결 등 참조). 2) 제출된 증거들만으로는 기승인 상병에 관하여 치료종결 시 또는 장해급여 지급당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이에 관하여는 원고가 구체적인주장을 하고 있지도 않다. 한편 앞서 본 바에 의하면, 이 사건 추가상병은 기승인 상병에 기인한 합병증이라기보다는, 산업재해보상보험법 제49조에 규정된 ’그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우‘(제1호) 또는’그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우‘(제2호)로서 추가상병에 해당한다고 보아야 한다. 이 사건 처분 중재요양을 불승인한 부분은 위법하다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이 사건 처분 중 추가상병 불승인 부분의 취소를 구하는 범위 내에서 이유 있어 받아들이고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론이 일부 달라 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 주문과 같이 변경한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2