추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2022구단64610,1심-대법원,2023두57982,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2021. 5. 4. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결의 이유 제1항의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 약어를 포함하여 이를그대로 인용한다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 이 사건 추가상병은 아래와 같은 이유로 구 산재보험법 제49조에서 정하는추가상병으로 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은위법하여 취소되어야 한다. 1) 원고가 2018. 4. 23. 위루관교환술을 받은 직후 원고에게 위장관 출혈이 발생한 점, 위루관이 삽입되었던 위전정부 앞벽에서도 궤양이 발견되었던 점 등에 비추어보면, 위루관교환술 중 궤양 부위 접촉 또는 위루관의 장기 사용이 위장관 출혈의 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발병하였음이 충분히 추단된다. 따라서 이 사건 추가상병은 ‘삼킴곤란 추가상병의 요양 중 발생한 사고 또는 의료사고로 인하여 새롭게 발생한 추가상병’에 해당하므로 산재보험법 제37조 제1항 제1호 바목, 제49조, 구 산재보험법 시행령 제32조 제2호, 제45조에 의하여 추가상병으로 봄이 타당하다. 2) 원고는 기 승인상병 중 뇌경색을 치료하기 위해 항혈전제인 아스피린을 장기복용하여 왔는데, 아스피린 장기 복용이 위장관 출혈의 위험성을 높여 이 사건 추가상병이 발병하였을 개연성이 충분하다. 따라서 이 사건 추가상병은 ‘기존의 업무상 재해로 발생한 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 해당하므로 산재보험법 제49조 제2호에 의하여 추가상병으로 봄이 타당하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 고치는 외에는 제1심판결이유 중 해당 부분(제1심판결 제5면 제7행부터 제10면 아래서 제6행까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 약어를 포함하여 이를 그대로 인용한다. ○ 제1심판결문 제8면 각 표 사이의 “이 법원 감정의”를 “제1심법원 감정의”로 고친다. ○ 제1심판결문 제10면 아래서 제6, 7행 부분을 아래와 같이 고친다. 「 5) 이 법원 감정의 소견 [위장관 출혈과 위루관 교체술의 관련 여부] ○ 2018년 5월 ○○○○대학교병원 입원기록에 의하면 원고는 2016년 2월 위루관삽입 및 이후 2017. 9.경 위루관 교체술을 받은 사실이 확인되므로 2016년 2월이후 위루관을 통해 영양공급을 받은 것으로 추정할 수 있다. ○ 위루관의 장기적 사용으로 위장관 출혈의 합병증이 발생하는 것은 일반적이 아니다. ○ 위루관 시술과 관련하여 위를 천자하는 과정 등에 의해 출혈이 발생할 수 있으나대한소화기 내시경학회에서 발행한 ’Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy AComprehensive Atias Second Edition Springer’ 등 여러 문헌을 검토하더라도 위루관을 장기간 유지하는 것이 위장관 출혈을 일으킨다는 언급은 없다. ○ 위루관에 의해 위점막에 가해지는 압력의 기전으로 위궤양이 발생하여 출혈을 일으키는 것은 매우 드물며 PubMed 검색결과 몇몇 증례만 보고되고 있다. ○ 위루관이 삽입된 상태에서 위루관은 피부 쪽으로 당겨지는 힘이 있기 때문에 위루관이 위치한 쪽 위벽(위 전벽)의 점막은 항상 압력을 받을 수 있는 상태가 되는데만일 위루관에 의해 위점막에 가해지는 압력의 기전으로 위궤양이 발생한다면 위루관이 위치한 쪽 위벽에 위궤양이 잘 발생해야 하지만 실제 임상에서 이러한 예를 경험한 적이 없다. ○ 위루관 합병증에도 위루관 유지에 따른 위궤양 및 위장관 출혈에 대한 언급이 없다. 장기간 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 위궤양의 발생가능성이 높지만위루관을 가지고 있는 환자에서 위궤양 발생가능성이 높다는 의견에는 동의할 수없다. ○ 가장 흔한 상부 위장관 출혈의 원인인 소화성 궤양(위궤양 및 십이지장궤양)의 일반적인 위험 요소에 위루관을 가지는 환자에 대한 언급은 없다. ○ 위루관이 맞은편 위장벽을 압박함에 따라 위궤양 출혈이 발생할 가능성은 매우 희박한 것으로 판단된다. ○ 일반적인 풍선형태의 위루관은 2018. 4. 18. 위루관 교체 영상 네 번째 영상처럼위벽과 접촉할 수 있는 돌출부의 직경이 크지 않기 때문에 설사 접촉에 의해 궤양이 발생한다 하더라도 궤양의 크기가 작을 것이다. ○ 또한 풍선의 형태가 구에 가깝기 때문에 접촉면이 넓지 않으므로 2018. 4. 20. 내시경 사진에서 (출혈 부위에서) 보는 바와 같은 비교적 넓은 궤양이 생기기 어렵다. 기존 사례에서 위루관에 의해 위점막에 가해지는 압력의 기전으로 위궤양이발생하여 출혈을 일으킨 증례 보고에서 위궤양의 크기가 크지 않고 비교적 위루관이 위벽과 접촉하는 면에 합당한 크기를 나타낸다. ○ 위루관 교체 시술이 대량 출혈을 일으키지 않기 때문에 이건 위궤양 출혈은 위루관교체 과정에서 발생하였거나 교체 이후 위루관과 궤양 부위의 접촉에 의한 출혈악화로 보기 어렵다. [위장관 출혈의 원인 관련] ○ 상부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 소화성 궤양으로 약 50%를 차지하는데, 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)나 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 궤양 출혈의 위험성이 증가하며, 고령, 위장관 출혈의 과거력 등이 있는 경우 더욱 가능성이높아진다. ○ 항혈소판제/항응고제에 의해 궤양이 발생하는 기전은 항혈소판제/항응고제 등의 약물이 위장 점막에 직접 닿아서 자극을 일으키거나 위장 점막 세포층의 재생과 기능을 조절하는 prostaglandin 합성을 억제함에 따라 위장 점막의 손상이 초래되고,활동기의 궤양이나 혈관이 노출된 궤양이 더욱 촉진되면 결국 출혈까지 발생할 수있다. ○ 장기간 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 위궤양의 발생가능성이 높다. (아스피린을 복용하거나 장기 복용하기 이전인) 2013년 및 2014년 내시경 검사에서 특별히 위궤양 및 그로 인한 출혈을 일으킬 만한 소견은 없다. ○ 위장관 출혈 환자의 대부분에서 저절로 출혈이 멈추는 경향을 보이기는 하나, 심한경우 대량 출혈에 의한 쇼크, 즉 혈액이 급속도로 손실됨에 따라 혈압이 떨어지고,체내 산소 공급이 급격하게 감소하여 심장이나 뇌 혈류 공급의 저하를 일으켜 저산손성 뇌손상을 초래하거나 심정지로 사망에 이를 수 있다. ○ 과거력, 임상 상황 및 영상 검사를 고려할 때 원고의 경우 위장관의 대량 출혈에의한 저혈량 쇼크 발생으로 허혈성 뇌손상에 이르렀을 가능성을 고려할 수 있다. ○ 원고의 위궤양 출혈은 위루관 교체 이전부터 존재하던 위궤양 병변에서 출혈이 발생한 것으로 판단하는 것이 타당하다. [인정 근거]다툼 없는 사실, 갑 제6, 9, 10호증의 각 기재, 제1심법원의 학교법인○○학원 ○○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 」 라. 판단 1) 관계 법령 및 관련 법리 가) 산재보험법 제49조는 “업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 다음 각 호의어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 ’추가상병‘이라 한다)에 대한요양급여를 신청할 수 있다”고 규정하면서 제1호로 “그 업무상의 재해로 이미 발생한부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우”를, 제2호로 “그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”를 각 들고 있다. 또한 구 산재보험법 시행령 제32조는 “업무상 부상 또는 질병으로요양을 하고 있는 근로자에게 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사고가 발생하면 법 제37조 제1항 제1호 바목에 따른 업무상 사고로 본다”고 규정하면서 제1호로 “요양급여와 관련하여 발생한 의료사고”를, 제2호로 “요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고”를 각 들고 있고, 같은 시행령 제45조는 “제32조에 따른 요양 중의 사고는 요양급여의 신청에 관하여 법 제49조에 따른 추가상병으로 본다”고 규정하고 있다. 나) 한편 산재보험법 제5조제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 또한 업무상 재해에 해당하는상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 위와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계가 있다면 새로운 상병 역시 업무상 재해에 해당한다고 할 것인바, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은여전히 이를 주장하는 측에 있다[대법원 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결, 대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580,10597(병합) 판결 등 참조]. 다) 위 관계 법령 및 관련 법리에 비추어 보면, 이 사건 추가상병이 산재보험법 제49조가 정한 추가상병에 해당하기 위하여는 이 사건 추가상병이 업무상 재해와의 상당인과관계 내지 기존 상병이 원인이 되어 발생하였음이 인정되거나 기존 상병의 요양중에 발생한 사고가 원인이 되어 발생하였음이 인정되어야 한다. 2) 위루관교환술에 의하여 위장관 출혈이 발생하여 이 사건 추가상병이 발병하였는지 여부 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고의 주장 및 제출된 증거들만으로는 이 사건추가상병이 기존 상병인 삼킴곤란 추가상병의 요양 중에 발생한 사고가 원인이 되어발생한 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이부분 주장은 이유 없다. 가) 원고가 삼킴곤란 추가상병으로 인한 요양과 관련하여 2018. 4. 18. 10:40경위루관교환술을 받았는데, 이후 위 시술 부위 부근에 대량출혈이 발생하였고, 혈압감소등이 초래되어 뇌손상 등의 이 사건 추가상병 진단을 받은 사실은 인정된다. 그런데2018. 4. 18. 23:06경 실시된 위장관내시경 결과 위 위루관교환술로 인해 위루관이 삽입된 위전정부 앞벽에는 출혈이 없고 그 반대편인 위전정부 뒷벽에 대량출혈의 피덩어리가 관찰되는 것으로 확인된 점, 2018. 4. 20. 16:30경 시행된 위내시경검사상 위전정부 뒷벽에 넓은 궤양과 중심부 노출 혈관이 관찰되고 위루관이 위치하는 위전정부 앞벽 부위에 활동성 궤양이 관찰되는 것으로 확인된 점, 위루관교환술을 시행한 의료기관인 ○○○대학교병원이 그 시술 과정에서 위전정부 뒷벽의 출혈 부위를 건드렸다거나 시술을 잘못하여 위전정부 뒷벽에 출혈이 발생하게 된 것이라고 볼 객관적 의학적자료가 없는 점, 원고는 이미 위궤양과 그로 인한 출혈의 기저질환을 가지고 있었던점 등의 사정에 비추어 보면, 2018. 4. 18. 시행된 위루관교환술로 인하여 원고의 위전정부 뒷벽 부분에 출혈이 발생한 것이라 단정하기 어렵다. 나) 원고의 신청으로 진행된 의료사고 감정절차에서 한국의료분쟁조정중재원도2018. 11. 21. ‘PEG 시술 과정은 부적절하였다고 판단되지 않으며 위루관 삽입 후 출혈 소견이 관찰되었고 출혈이후 일련의 응급 조치 과정에서 문제는 발견되지 않는다,출혈의 원인은 기저 전정부 뒷벽 궤양성 병변에서 출혈이 발생하였다고 판단하는 것이타당하다’는 의학적 소견을 제시하였다. 다) 한편, 한국의료분쟁조정중재원이 ‘하지만 PEG tube(위루관) 교체 삽입 과정및 이후에 궤양 부위의 접촉에 의한 출혈 악화 가능성은 배제할 수 없다고 생각됨(노출된 혈관 접촉가능성)’이라는 의학적 소견을 제시하기는 하였으나, 위 소견 내용에 의하더라도 단순히 ‘가능성을 배제할 수 없다’는 것일 뿐이고, 위 소견 내용과 같이 원고의 위전정부 앞벽에 활동성 궤양이 발병한 후 위루관이 궤양 부위에 접촉됨에 따라 출혈이 악화되었다고 보아 위루관교환술이 위장관 출혈의 원인이 되었다고 인정하기 위해서는 위궤양으로 인한 초기 출혈보다 위루관의 접촉으로 인한 출혈이 더 심하여 그접촉이 위장관 출혈의 주된 원인이 되었다는 점까지 입증되어야 할 것인데, 달리 이를뒷받침할만한 객관적 의학적 자료가 없으므로, 위 소견만으로 2018. 4. 18. 시행된 위루관교환술로 인하여 원고의 위전정부 뒷벽 부분에 대량 출혈이 발생하였다고 인정하긴 어렵다. 라) 이 법원의 감정의는 ‘위루관 시술과 관련하여 위를 천자하는 과정 등에 의해출혈이 발생할 수 있으나 여러 문헌을 검토하더라도 위루관을 장기간 유지하는 것이위장관 출혈을 일으킨다는 언급은 없다. 위루관에 의해 위점막에 가해지는 압력의 기전으로 위궤양이 발생하여 출혈을 일으키는 것은 매우 드물다. 위루관 합병증에도 위루관 유지에 따른 위궤양 및 위장관 출혈에 대한 언급이 없다. 장기간 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 위궤양의 발생가능성이 높지만 위루관을 가지고 있는 환자에서위궤양 발생가능성이 높다는 의견에는 동의할 수 없다. 가장 흔한 상부 위장관 출혈의원인인 소화성 궤양(위궤양 및 십이지장궤양)의 일반적인 위험 요소에 위루관을 가지는 환자에 대한 언급은 없다. 위루관이 맞은편 위장벽을 압박함에 따라 위궤양 출혈이발생할 가능성은 매우 희박한 것으로 판단된다. 일반적인 풍선형태의 위루관은 2018.4. 18. 위루관 교체 영상 네 번째 영상처럼 위벽과 접촉할 수 있는 돌출부의 직경이크지 않기 때문에 설사 접촉에 의해 궤양이 발생한다 하더라도 궤양의 크기가 작을 것이다. 또한 풍선의 형태가 구에 가깝기 때문에 접촉면이 넓지 않으므로 2018. 4. 20.내시경 사진에서 (출혈 부위에서) 보는 바와 같은 비교적 넓은 궤양이 생기기 어렵다.위루관 교체 시술이 대량 출혈을 일으키지 않기 때문에 이건 위궤양 출혈은 위루관 교체 과정에서 발생하였거나 교체 이후 위루관과 궤양 부위의 접촉에 의한 출혈 악화로보기 어렵다.‘는 의학적 소견을 제시하였다. 위와 같은 의학적 소견 및 앞서 본 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병이 기승인상병 중 ‘뇌경색’ 또는 삼킴곤란 추가상병의 요양 중에 발생한 사고가 원인이 되어 발병한 것이라 보기 어렵다. 3) 아스피린 장기 복용으로 인하여 위장관 출혈이 발생하여 이 사건 추가상병이발병하였는지 여부 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 기 승인상병인 ‘뇌경색’을 치료하기 위해항혈전제인 아스피린을 장기 복용하여 온 결과 위장관 출혈의 위험성을 높여 이 사건추가상병이 발병하였다고 보이므로, 이 사건 추가상병은 ‘기존의 업무상 재해로 발생한질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 해당하여 산재보험법 제49조 제2호에 의하여 추가상병으로 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 가) 원고는 2018. 4. 18. 위루관교환술을 받은 당일 저혈압 및 위장관 출혈 등의증상으로 의식저하가 발생하였고, 이후 2018. 4. 23. 이 사건 추가상병인 양측 전대뇌동맥 및 중대뇌동맥의 저혈량 저산소성 뇌경색의 진단을 받았다. 이와 관련하여 한국의료분쟁조정중재원이 “불행히 위장관 출혈이 재발하면서 대량출혈이 일어나 혈압감소가 초래되었다. 기저 뇌혈관 장애가 있던 양측 내경동맥에 심한 협착이 있었는데, 혈압저하 시 뇌 혈류공급 저하를 일으키면서 국소부다발성 대혈관 협착이 심한 상태였던부위에 뇌손상이 악화된 것으로 추정된다”는 의학적 소견을 제시하였는바, 원고의 이사건 추가상병은 양측 경동맥의 폐색 직전의 상태에서 위장관 출혈이 발생함에 따라혈압이 저하되고 뇌로 혈류공급이 원활히 이루어지지 않아 저산소성 뇌손상이 발생한것으로 보인다. 나) 원고는 2013. 5.경, 2015. 8.경 두 차례 뇌경색의 진단을 받았고, 기 승인상병인 최초 뇌경색의 치료 및 예방을 위하여는 항혈전제인 아스피린의 복용이 필수적이므로, 원고는 그동안 아스피린을 장기 복용하여 왔다. 다) 일반적인 상부 위장관 출혈의 발병원인은 위궤양, 위병증[아스피린, 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 식도염] 등이 있고 출혈이 심할 경우 예후로 혈역학적 변화에 의한 저혈량성 쇼크가 발생하여 원인인자 교정 및 응급처치가 필요할 수도 있다. 위궤양의 경우 일반적으로 가장 흔한 원인은 헬리코박터 파일로리균 감염에 의한 것이고, 그 외 아스피린이나 비스테로이드성 소염제 같은 진통제 복용, 흡연, 스트레스 등이 위궤양의 원인이라고 알려져 있으며, 그 외 비특이적 원인이 다양하게 있을수 있다. 라) 제1심법원의 감정의는 “장기간 아스피린을 복용하면 위장관 출혈의 위험성을 높인다. 아스피린은 위장관 출혈 혹은 소화불량, 위궤양의 위험을 높이는 것으로 알려져 있다. 아스피린의 장기간 복용이 이 환자에게서 위장관 출혈을 만들었을 가능성이 충분히 있지만, 한 가지 원인으로 단정짓기는 어려워 보이고, 소화기내과 선생님의의견을 추가로 참고하는 것이 좋겠다”는 의학적 소견을 제시하였다. 마) 이 법원의 감정의는 “상부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 소화성 궤양으로 약 50%를 차지하는데, 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)나 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 궤양 출혈의 위험성이 증가하며, 고령, 위장관 출혈의 과거력 등이 있는경우 더욱 가능성이 높아진다. 항혈소판제/항응고제에 의해 궤양이 발생하는 기전은 항혈소판제/항응고제 등의 약물이 위장 점막에 직접 닿아서 자극을 일으키거나 위장 점막 세포층의 재생과 기능을 조절하는 prostaglandin 합성을 억제함에 따라 위장 점막의손상이 초래되고, 활동기의 궤양이나 혈관이 노출된 궤양이 더욱 촉진되면 결국 출혈까지 발생할 수 있다. 장기간 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 위궤양의 발생가능성이 높다. (아스피린을 복용하거나 장기 복용하기 이전인) 2013년 및 2014년 내시경검사에서 특별히 위궤양 및 그로 인한 출혈을 일으킬 만한 소견은 없다. 위장관 출혈환자의 대부분에서 저절로 출혈이 멈추는 경향을 보이기는 하나, 심한 경우 대량 출혈에 의한 쇼크, 즉 혈액이 급속도로 손실됨에 따라 혈압이 떨어지고, 체내 산소 공급이급격하게 감소하여 심장이나 뇌 혈류 공급의 저하를 일으켜 저산손성 뇌손상을 초래하거나 심정지로 사망에 이를 수 있다. 과거력, 임상 상황 및 영상 검사를 고려할 때 원고의 경우 위장관의 대량 출혈에 의한 저혈량 쇼크 발생으로 허혈성 뇌손상에 이르렀을 가능성을 고려할 수 있다. 원고의 위궤양 출혈은 위루관 교체 이전부터 존재하던위궤양 병변에서 출혈이 발생한 것으로 판단하는 것이 타당하다.”는 내용의 의학적 소견을 제시하였고, 이는 “기존 뇌경색 치료를 위한 항혈전제인 아스피린 장기 복용이원고의 위궤양 발생 및 위장관 출혈의 위험성을 높여 2018. 4. 18. 실시된 위루관교환술 당시 위장관에서 다량의 출혈이 발생하고, 이로 인해 뇌에 공급되는 혈액이 줄어이 사건 추가상병인 양측 전대뇌동맥 및 중대뇌동맥의 저혈량 저산소성 뇌경색을 발병시켰을 가능성이 상당하다”는 취지로 판단된다. 바) 원고는 2013년경 뇌경색을 진단받은 때로부터 2018. 4.경 위루관교환술을받기 전까지 약 5년의 기간 동안 뇌경색의 치료를 위하여 항혈전제인 아스피린을 꾸준히 복용하여 온 점, 이 법원 및 제1심법원의 감정의 등이 모두 “원고의 아스피린 장기복용이 위장관 출혈을 야기했을 가능성이 충분하다”는 의학적 소견을 제시한 점, 설령원고의 위장관 출혈이 아스피린 복용이 아니라 원고의 기저질환인 위궤양으로 인하여발생했다고 하더라도, 아스피린의 복용이 위궤양의 위험을 높인다는 이 법원 감정의의의학적 소견 또한 존재하므로, 아스피린의 장기 복용이 원고의 기저질환인 위궤양을유발하였을 가능성이 높은 점, 이 법원의 감정의가 ‘아스피린 이외에 검사결과지에 보이는 Nicotine metabolite 수치가 높은 것을 볼 때 피감정인이 흡연 중이라면 이는 위궤양의 발생 위험을 증가시킬 수 있는 위험요인으로 볼 수 있다.’는 의학적 소견을 제시하기는 하였으나, 일반적으로 위궤양 등 소화성 궤양의 주요 위험인자로는 소화성궤양 합병증 병력(13.5배), 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)(9.0배), 아스피린을 포함한항응고제 또는 스테로이드 병용투여(6.4배), 헬리코박터 파이로리(Helicobacter pylori)감염 등이 주로 거론될 뿐 흡연은 독자적인 위험인자로 거론되지 않을 뿐만 아니라(약제 연관 소화성 궤양의 임상 진료지침 개정안 2020 등 참조), 위와 같은 흡연은 원고가 ‘뇌경색 우측, 삼킴곤란, 조음장애 및 무조음증‘ 진단을 받은 2015. 8.경까지만 계속된 것으로 보이고, 뇌경색 치료를 위해 아스피린을 복용하기 시작할 무렵인 2013,2014년경 실시한 내시경 검사에서 특별히 위궤양 및 그로 인한 출혈을 일으킬 만한소견이 확인되지 않았으므로, 아스피린 장기 복용 이외에 흡연이 원고의 위궤양 혹은위장관 출혈의 위험성을 높이는 요인으로 작용하였다고 보기 어려운 점 등을 종합하면, 원고의 아스피린 장기 복용이 위궤양 및 그로 인한 출혈의 위험성을 높여 이 사건추가상병인 양측 전대뇌동맥 및 중대뇌동맥의 저혈량 저산소성 뇌경색을 유발하였을것이라고 추단할 수 있으므로, 아스피린 장기 복용과 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분을취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2