재요양 및 추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2021구단66756,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 2021. 5. 21. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 제1심판결의 인용 등 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제1심판결의 해당 이유 부분을 아래와같이 일부 추가하거나 다시 고쳐 쓰는 것 외에는 제1심판결의 이유 부분(별지 ‘관계 법령’ 부분은 포함하되 ‘3. 결론’ 부분은 제외) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. ○ 제1심판결문 9쪽 20행 다음에 아래와 같은 부분을 추가한다. 【 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것)에 의하면, 근로자가 요양급여를 받아 치유된 후에도 그 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 때에는 재요양을 받을 수 있다(제51조 제1항). 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 선행상병이 재발하거나 또는 선행상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건으로는요양의 요건 외에 선행상병과 재요양을 신청한 상병과 사이에 상당인과관계가 있다고인정되고 선행상병의 요양종결 시의 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 것으로 족하다. 선행상병이 재요양을 신청한 상병의 직접적인 원인이어야 할 필요는 없으며, 당초 상병의 치료종결시의 상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는경우일 필요도 없다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결, 대법원 2020. 6. 4. 선고 2020두31774 판결 등 참조). 】 ○ 제1심판결문 12쪽 5행부터 16행까지 부분(“그러나, ① 감정의의 전체적인 견해는… 섣불리 배제할 수 없다.”)을 아래와 같이 다시 고쳐 쓴다. 【 그러나 앞서 인정한 사실에다가 그 인정근거 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회회신 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어, 이 사건 기승인상병 및 이에 대한 치료 과정에서 이 사건추가상병이 발병하였다고 봄이 타당하다. ① 약 2년 동안 원고를 진료한 주치의는 이 사건 기승인상병의 상태를 불안정이발생할 수 있는 제2형 또는 제4형 SLAP 병변으로 보았으나, 감정의의 견해에 의하더라도 SLAP 병변은 진단하는 의사마다 상당한 차이가 있을 수 있다는 것이어서, 이 사건 기승인상병에 기한 불안정에 의해 이 사건 추가상병이 발생하였을 가능성이 있다. ② 원고는 2014. 11. 17. 이 사건 기승인상병을 진단받고, 2016. 11. 11.까지 위 기승인상병에 대한 요양을, 2019. 11. 30.까지 재요양을 하면서 기승인상병과 관련하여수회 내시경수술을 받았음에도, 그 증상이 호전되지 않고 오히려 악화되었다. 위와 같은 일련의 치료과정을 고려하면, 반복적인 수술로 관절염이 발생할 수 있는 통상적인양상(금속성 봉합사의 관절 내 돌출, 매듭에 의한 충돌 등)이 원고의 의료기록과 영상에서 확인되지 않는다는 이유만으로 이 사건 기승인상병에 대한 반복적인 수술의 영향으로 이 사건 추가상병이 발생하였을 가능성을 섣불리 배제할 수는 없다. ③ 나아가 제1심 감정의는 이 법원에서 다음과 같은 의견을 제시하였다. - 관절경 소견에서 확인되는 관절연골의 상태는 환자의 통증이 비수술적인 치료로 증상의호전이 없다면 비록 45세의 젊은 연령이지만 관절연골을 교체하는 인공관절치환술을 고려할 수 있는 정도의 상태로 판단됨.. - 진료기록에서 ‘목욕하다가 뚝 소리가 났다’는 정도의 수상이 있었고, 이는 강한 외력이 작용하였다고 보기 어려움. 또한, 수상 3일 후 촬영된 MRI에서 급성 손상을 시사하는 징후가 명확하지 않기 때문에 수상이 심각할 정도는 아니었다고 판단됨. 따라서 2021. 2. 7.경위 개인적 사유에 의한 수상으로 인하여 우측 견관절의 상태가 악화되었다고 볼 수 없다고생각됨.. - 원고의 기승인상병인 ‘우측 어깨 관절와순 병변 및 낭종’과 이후 재요양 신청인 종전수술 부위 악화로 ‘어깨 낭종제거술’이 필요하다고 하였으나, 명확하게 질병의 악화가확인되지 않고, 어깨 낭종 역시 확인되지 않음. 따라서 추가 상병은 불승인이 타당하다고생각됨. - 원고의 2019. 1. 10. 수술기록지에서 이전에 상부 관절와순 봉합의 흔적은 없었고, 상완이두건 장두는 절단되어 있는 상태로 기록되어 있음. 이는 이미 SLAP 병변에 의한 관절의손상의 가능성이 매우 희박함을 시사함. 다만, 원고는 광주 세계로 병원에서 2차례, ○○○○병원에서 4차례 관절경 수술을 시행하였으며 이 과정에서 관절 연골에 손상이 초래되었을 가능성이 있었을 것으로 추정됨. - 기승인상병이 지속적으로 증상을 발생하였다는 것에는 동의함. 하지만 원심에서 SLAP병변을 주된 원인으로 진단하고 인정하였지만 증상이 SLAP로 인한 것에는 확실한 근거가부족하다고 판단됨. 수차례의 관절경 수술이 관절염의 발생에 가장 큰 원인으로 작용하였을것으로 판단됨. - 관절내시경에서 확인되는 관절연골의 손상이 진행되어 있었고, 비록 연골 손상이 진행되었다고 하여도, 통증이 약물치료, 주사 치료 등 비수술적 치료로 조절이 된다면 인공관절치환술은 연령을 고려하면 시행하지 않는 것이 옳다고 생각됨. 하지만 주치의 소견이 비수술적 치료로 통증 조절이 힘들다고 판단되어 인공관절치환술을 결정하였다고 기록되어 있어 이를 인정하여야 한다고 생각함. - 원고의 관절염 악화의 원인에 대한 추정은 과도한 반복적인 수술에 의해 관절연골의 비가역적인 손상이 지속된 것으로 판단됨. 즉, 감정의는 이 법원에서 ‘비수술적 치료에 효과가 없어 환자의 통증이 심각하였다면 인공관절치환술을 시행할 수 있다’, ‘수차례의 관절경 수술이 관절염의 발생에 가장 큰 원인으로 작용하였다’는 견해를 제시하였다. 감정의의 위 견해에다가, ㉠ 위에서본 법리에 비추어 이 사건 기승인상병이 이 사건 추가상병의 직접적인 원인이어야 할필요는 없는 점, ㉡관련 의학논문에 의하면, 이 사건 기승인상병을 가지고 있는 환자중 높은 비율에서 이 사건 추가상병 및 이를 유발시킬 수 있는 관련 병변들이 동반되었다고 나타나 있는 점, ㉢ 이 사건 기승인상병(우측 어깨 관절와순 병변 및 낭종)의신체 부위와 이 사건 추가상병(우측 견관절 쇄골-견봉간 관절 관절염, 충돌증후군, 오구돌기하 낭종 및 우측 견관절 외상성 관절염)의 인정을 구하는 신체 부위는 서로 인접하거나 매우 밀착되어 있는 점, ㉣ 원고는 이 사건 기승인상병에 대한 요양 및 재요양을 마친 이후에도 우측 어깨 부분의 통증이 호전되지 않아 주치의로부터 진료를계속 받아오다가, 재요양을 마친 때(2019. 11. 30.)로부터 약 1년 5개월이 지난 시점인 2021. 5. 11.경 이 사건 추가상병을 진단받게 된 점 등의 사정들을 종합하면, 이 사건기승인상병의 치료 과정에서 비수술적 치료만으로 통증 조절이 어려워져 수술적 치료를 진행하였고, 이 사건 기승인상병 부위 및 그에 인접한 신체 부위에 반복적인 수술을 거치는 과정에서 이 사건 추가상병이 발병하였을 가능성이 높다. ④ 이 사건 추가상병의 발병 과정에서 이 사건 기승인상병으로 인한 수술 등 치료외에 원고의 기왕증이나 그 밖에 다른 외부적 요인이 개입된 사정을 발견하기 어렵다(원고의 진료기록 및 2021. 2. 22.자 재요양 신청서상 ‘집에서 샤워를 하던 중 뚝 소리가 나면서 우측 어깨에 심한 통증과 마비 증상이 나타났다’는 기재가 있기는 하나, 이는강한 외력이 작용하였다고 보기 어려운 사건이고, 감정의 또한 ‘위 개인적 사유에 의한수상으로 인하여 우측 견관절의 상태가 악화되었다고 볼 수 없다’는 소견을 제시하였는바, 이를 두고 이 사건 추가상병 발병에 원고의 개인적 사유가 개입되었다고 볼 수는 없다). 】 ○ 제1심판결문 12쪽 19행부터 13쪽 2행까지 부분(“비록 감정의는 … 부정하는 견해로 볼 수 없다.”)을 아래와 같이 다시 고쳐 쓴다. 【 비록 감정의는 제1심 법원에 이 사건 재요양수술 중 인공관절치환술의 경우 신중히 시행했어야 한다는 취지의 견해를 제시하기는 하였으나, 위에서 본 바와 같이 감정의는 이 법원에서 ‘환자의 통증이 비수술적인 치료로 증상의 호전이 없다면 인공관절치환술을 고려할 수 있다’, ‘주치의의 소견에 따라 비수술적 치료로 통증 조절이 힘들다고 판단되어 인공관절치환술을 결정하였다면 이에 동의한다’는 견해를 제시하기도 하였다. 더욱이 앞서 본 관련 법리에 따르면, 선행상병의 요양종결 시의 상태에 비하여그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이있는 것으로 족하고, 당초 상병의 치료종결 시의 상태에 비하여 그 증상이 현저하게악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우일 필요도 없는바, 감정의의 위와같은 견해만으로 인공관절치환술의 치료 효과를 부정할 수는 없다.】 2. 결론 따라서 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2