요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2022구단62027,1심-대법원,2024두42215,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 9. 3. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 ○○○○○○○○○ 유한회사 소속 근로자로 ○○○○ 물류센터(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 2019. 5. 27.부터 2021. 6. 17.까지 리빈작업(토트박스에 담겨온 상품을 배송지별로 토트박스에 재분류하는 작업), 워터작업(카트를 이용하여 부자재를 포장 작업대까지 운반하는 작업), 포장작업(토트박스에 담겨있는상품을 개별 포장하는 작업) 등을 주로 수행하였다. 나. 원고는 2020. 6. 8. ○○신경외과에서 ‘(우측) 근육둘레띠증후군’을, 2020. 12. 21. ○○병원에서 ‘외상성으로 명시되지 않은 회전 낭대, 극상근 열상 또는 (완전) (불완전)파열’을 진단받고, 2021. 2. 2.경 피고에게 ‘2020년 2월 또는 3월경 작업장에서 수리하다 뒤로 떨어진 이후 어깨통증이 심해졌다.’는 내용의 업무상 사고를 주장하며 ‘우측극상근 증후군’을 신청 상병으로 요양급여 신청을 하였다. 피고는 “관련 의무기록 및 영상자료 검토 결과, 신청 상병은 확인되나 외상성 병변으로 판단되지 않기 때문에 최초 재해경위와는 명백한 인과관계가 없다고 사료된다.”는 자문의의 소견에 따라 2021. 3. 31. 요양급여 신청을 불승인하는 결정을 하였다. 다. 원고는 2021. 5. 17. 다시 ‘우측 극상근 증후군’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 업무상 질병으로 하여 피고에게 요양급여 신청을 하였다. 피고는 2021. 9. 3. “이 사건상병과 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 않아 이 사건 상병이 업무상 질병으로인정되지 않는다.”는 경인업무상질병판정위원회의 심의 결과에 따라 요양급여 신청을불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2022. 4. 27. 위 청구가 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 9, 18 내지 21, 25 내지 30, 37 내지 42호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 사업장에 입사하기 전에도 2014년부터 어깨를 많이 쓰는 육체노동을 해 왔고, 이 사건 사업장에서 리빈작업, 워터작업, 포장작업을 수행하면서 어깨 부위에 부적절한 자세, 중량물의 취급 등이 반복됨으로써 신체부담이 누적되어 이 사건 상병이 발병하거나 악화되었다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결, 대법원 2010. 8. 19. 선고 2010두4216 판결 등참조). 2) 인정 사실 앞서 든 증거, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가) 건강보험 수진 내역(갑 제2호증) - 2012. 8. 30. ○○정형외과의원 ‘어깨의 유착성 관절낭염’ - 2015. 8. 6. ○○○정형외과의원 ‘어깨의 유착성 관절낭염’ 나) 의학적 소견 ○ 요양 신청 무렵 진단 내역(갑 제19, 21호증) - 2020. 6. 8. ○○신경외과의원 ‘(우측) 근육둘레띠증후군’ - 2021. 1. 4. ○○병원 ‘외상성으로 명시되지 않은 회전 낭대, 극상근 열상 또는(완전) (불완전) 파열’ ○ 피고 ○○병원의 특별진찰결과(갑 제30호증) - 반복적으로 물품을 인력으로 취급하는 과정에서, 어깨의 전방 거상(굴곡), 내/외전, 내/외회전 자세 등 상지의 동작과 중량물 취급(물품의 중량은 다양함)이 발생하여,우측 어깨부위 신체부담 정도는 ‘높음’으로 평가되나, 본원 다학제 진찰 결과 이 사건 상병이 명확히 확인되지 않아, 이 사건 상병의 업무관련성은 ‘낮음’으로 판단한다. ○ 경인업무상질병판정위원회 심의 결과(갑 제38호증) - 원고가 제출한 우측 견관절에 대한 영상검사상 이 사건 상병이 명확하게 확인되지 않는다는 의학적 소견이고, 업무관련성에 대하여 살펴보면, 원고는 이 사건 사업장에서 포장업무를 수행하는 근로자로 물품의 분류 및 포장 등 취급과정에서 부적절한자세의 반복과 중량물의 취급 등 일부 부담요인은 확인되나 작업기간이 1년 7개월로서 길지 않고 이전 직력을 고려하더라도 어깨 부위 누적 부담 정도는 높지 않은 것으로 판단되며, 이 사건 상병 또한 명확하게 확인되지 않는다는 의학적 소견 등을 종합하여 고려할 때 업무적인 요인이 발병에 영향을 준 것으로 보기 어렵다. 업무와 상병 사이의 인과관계는 인정되지 않는다. ○ 산업재해보상보험재심사위원회 재결(갑 제42호증) - 제출된 여러 자료와 구술심리에 참석한 원고의 진술을 종합적으로 검토한 결과, 의학 영상에서 확인되는 상병 상태와 발병 위치 등을 고려할 때, 원고가 수행한 업무적인 요인으로 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어렵다는 의학적 소견으로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이 사건 처분을 달리 볼 만한의학적 또는 특이 소견은 확인되지 않는다. ○제1심법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회결과 - 제출된 우측 견관절 MRI 영상소견상 견봉하 골극, 극상근의 부분 파열 등의 소견을 보이는바, 어깨의 충돌증후군과 넓은 범위의 극상근 증후군의 진단이 가능할 것으로 보인다. - 극상근 증후군은 극상근에 발생하는 퇴행성 변화 및 외상으로 인하여 발생하는넓은 범위의 질병군을 포함하는 증후군으로 견관절 충돌 증후군, 윤활낭염, 회전근개건염, 회전근개 파열 및 회전근개 파열 관절병증 등이 있다. - 회전근개(극상근) 증후군은 외상성, 내인성, 외인성 및 환경적 영향 등 여러 가지 원인으로 인하여 발생할 수 있다. 손을 짚고 넘어졌을 때, 강하게 부딪혔을 때와 같은 외상성 요인, 견봉과의 마찰 및 압력의 증가로 인한 외인성 요인, 퇴행성 변화, 혈관 분포의 감소 등의 내인성 요인과 어깨의 과사용, 직업 및 흡연 등의 환경 영향으로 발생할 수 있다. - 우측 견관절 충돌증후군과 어깨의 충돌증후군은 동일한 상병이며 넓은 의미의 우측 극상근 증후군에 포함되는 상병이다. - 어깨의 충돌증후군은 팔을 들어 올릴 때 견갑골의 견봉과 상완골의 대결절부 사이에서 마찰이 발생하면서 염증이 유발되고 힘줄의 손상을 유발하는 병적인 상태를 칭한다. 어깨의 충돌증후군은 어깨를 과하게 사용하거나 노화로 인해 견봉과 상완골 사이가 좁아져 견봉뼈와 회전근개가 부딪히면서 통증을 일으키게 된다. - ‘어깨의 유착성 관절낭염’은 관절막의 활액막하층의 만성염증, 관절막의 비후,섬유화로 인해 관절막과 상완골 경부와의 유착을 유발하는 조직학적인 병적 상태를 말하며, 어깨의 통증을 유발하면서 수동적, 능동적 관절 운동범위가 점진적으로 제한되는상태를 말한다. 명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 주요 발병 원인은 회전근개질환, 상완이두건염, 석회성건염 등과 같은 내인성 요인과 외상, 골절, 염좌, 수술 등의 외인성 요인이 있다. 또한 당뇨병, 갑상선 질환, 부신피질기능 저하증, 심뇌혈관 질환등과 같은 전신적 질환이 있을 경우에도 유병율을 높이는 것으로 알려져 있다. 극상근증후군이 진행되어 나타나는 결과로서 유착성 관절낭염이 발생할 수 있다. - 이 사건 상병에 가장 큰 영향을 미친 요인을 명확히 규명하기는 어렵고 단일한 원인이 아닌 다양한 원인에 따른 복합적 작용으로 발생할 수 있다. 업무적 요인도 이사건 상병과 인과성이 있을 수 있으나 자연적인 퇴행성 변화나 업무 외의 사유(체질적특징, 일상생활, 운동 등 여가 생활, 개인 질환, 유전적 소인 등)로 발병했거나 악화되었을 가능성도 있다. - 원고의 경우 작업기간이 1년 7개월로 비교적 짧고 이번 재해 이전 어깨의 유착성 관절낭염, 회전근개 증후군 등의 병명으로 치료를 받은 병력들이 존재하는 점 등을 고려하면 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단된다. 3) 구체적 판단 가) 위 인정 사실을 앞서 본 법리에 비추어 살펴본다. ○ 감정인의 감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 참조), 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 제1심 법원 감정의의 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 것으로 배척할 만한 특별한 사정은 찾아볼 수 없다. 제1심 법원 감정의의 의학적 소견은 피고경인업무상질병판정위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의 각 의학적 소견과도 일치한다. ○ 원고는 이 사건 사업장에서 근무하기 전인 2012. 8. 30.과 2015. 8. 6. ‘어깨의유착성 관절낭염’을 진단받은 이력이 있다. 어깨의 유착성 관절낭염은 내인성 요인, 외인성 요인 등 다양한 원인으로 발병할 수 있으나 극상근 증후군이 진행되어 나타나는결과로서 유착성 관절낭염이 발생할 수도 있다. 원고가 이 사건 사업장에서 근무하기전에 이미 극상근 증후군이 발병하여 유착성 관절낭염으로 진행하였을 가능성도 배제할 수 없다. ○ 원고는 이 사건 사업장에서 근무한 기간이 1년 7개월로 짧더라도 그 이전 직력(2014년 약 7개월간 요식업체에서 설거지, 창고 청소 등 작업, 2014년 약 46일간 제조업체에서 물품운반 작업, 2017~2018년 약 6개월간 자활센터에서 볼펜조립 작업,2018년 약 1개월간 대형마트 물류센터에서 상하차 작업, 2018~2019년 총 39일간 우편집중국에서 택배 분류와 상하차 작업, 2019년 약 22일간 제조업체에서 물품운반 작업등)으로 인하여 어깨 부위의 부담이 누적되어 이 사건 상병이 발병하였다는 취지로 주장한다. 그러나 위 기간 동안의 작업내용 및 신체부담 요인을 알 수 있는 자료가 제출되지 않았고, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 사업장에 근무할 당시 위와 같은 이전 직력으로 인하여 어깨부위 누적 부담 정도가 높았다고 인정하기 어렵다. ○ 원고는 이 사건 처분이 실제 수행한 업무를 적절하게 재현하고 있다고 보기 어려운 작업동영상(을 제2호증)을 기초로 이루어졌다고 주장한다. 그러나 제1심 법원의 사실조회 당시 원고가 다시 촬영하여 제출한 작업동영상(갑 제44, 48, 49호증)을 첨부하여 감정의로 하여금 그와 같은 작업으로 인한 이 사건 상병 발병 및 악화 여부에 관한 의견을 제출하도록 하였음에도, 제1심 법원 감정의는 원고의 업무가 이 사건 상병에 어느 정도 영향을 미쳤는지 규명하기 어렵다는 취지의 의견을 회신하였다. 나) 위와 같은 여러 사정을 종합하여 보면, 원고가 이 사건 사업장과 그 전에 근무하였던 사업장에서 수행한 업무가 이 사건 상병의 발병 또는 악화에 어느 정도 영향을 미쳤을 가능성이 있다 하더라도, 이 사건 상병이 그러한 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 추단될 정도로 증명되었다고 보기는 어렵다. 다) 같은 취지에서 원고의 요양급여 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2