요양급여부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 10. 25. 원고에게 한 요양급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생) 근무 사업장 및 담당 업무 - 1991. 11. 1. ○○ 주식회사에 입사하여 ○○공장에 생산직으로 입사하여 도장업무 수행 나. 원고 상병 진단 - 목을 치켜들고 자동차 도장작업을 수행하던 중 통증이 발생 - 2023. 6. 20. ○○○○○○○○의원에서 ‘경추 5-6-7번 추간판 탈출증’(이하 ‘이사건 상병’) 진단받아 2023. 7. 13. 피고에게 요양급여 신청 다. 피고 2023. 10. 25. 요양급여 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’) - 처분사유: 자동차 조립사업장에서 30년 이상 도장(실러) 작업을 수행하는 과정에서 목의 굽힘과 젖힘, 비틀림 등 부적절한 자세가 반복적으로 발생하여 경추 부위 누적 부담은 높은 것으로 판단됨. 그러나 이 사건 상병이 의학적으로 확인되지 아니한다는 것이 심의위원들의 공통된 의견임. 이 사건 상병과 업무의 상당인과관계 인정되지 않음. 라. 이 사건 처분 이후 원고가 받은 치료 내용 - 2023. 11. 6. ○○대학교 의과대학 ○○○○병원에서 ‘추간판 장애에서의 신경근및 신경총 압박’을 진단받고 보존적 치료를 받았으며, 2023. 12. 6.경 ○○○○○병원에서 ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 척추협착, 경부’ 등을 진단받고 ‘경추 5-6, 6-7번간 추간판 제거 후 전방고정 및 유합술’을 받음 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증(가지번호포함),을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장: ○○○○○병원, ○○대학교의과대학 ○○○○병원, ○○○○○○소속 각 정형외과 전문의는 이 사건 상병이 확인된다고 각 진단하였고, 원고는 이 사건 상병으로 ○○○○○병원에서 ‘척추 고정술’을 받고 장애인복지법에 따른 장애 판정까지 받았다. 그럼에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 참조판례: 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 다. 앞서 든 증거들과 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 1) 추간판 ‘팽윤’은 퇴행성 변화에 의해 섬유륜이 추간판의 정상범위 바깥쪽으로 3㎜ 이상 대칭으로 밀려나는 것으로, 섬유륜의 파열은 없는 것을 말한다. 엄밀하게 말해서 추간판탈출증은 아니라고 보는 견해가 많다고 한다. 2) 이 법원 감정의(영상의학과)는 원고에게 ‘경추 5-6, 6-7번 추간판탈출증은 확인되지 않고 팽윤 소견임. 퇴행성 변화를 동반한 음영변화가 관찰됨. MRI 강조 영상에서흰색으로 관찰되어야 하는 수핵의 신호가 어둡게 관찰됨. 자연경과 이상으로 악화된형태의 소견은 확인되지 않음’이라는 의학적 소견을 제시하였다. 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의 각 자문의사의 의학적 소견도 이에 부합한다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 이 법원 진료기록감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 3) 원고는, 이 법원 감정의는 산업재해보상보험재심사위원회(이하 ‘재심사위원회’라한다) 소속 위원으로, 재심사위원회의 기존 결정을 뒤집기 어려울 것이므로 위 감정의가 제시한 의학적 소견은 믿기 어렵고, 다른 의료기관들의 공통된 소견에 따르면 이사건 상병이 확인된다고 주장한다. 그러나 재심사위원회는 피고가 아닌 고용노동부 소속 기관으로서 피고 처분의 위법·부당 여부를 심판하는 특별행정심판기관인 점, 피고가 재심사위원회의 구성과 위촉등에 관여하지 않는 점, 이 법원 감정의가 원고 관련 재심사청구 사건에 관여하였다고보이지도 않는 점(갑 제3호증) 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정들만으로는 이법원 감정인의 감정결과가 공정성을 잃었거나 신뢰성을 결여하여 현저히 불합리하다고볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 아니한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1