요양비일부부지급처분취소 청구의 소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 5. 8. 원고에게 한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다.【이유】1.처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속으로 건물 관리 업무를 수행하던 사람이다. 원고는 2023. 3. 31. 상세주소생략에서 청소 업무를 수행하던 중 2층 외부 계단에서 낙상하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 ‘L1 부위의 골절, 폐쇄성’(이하 ‘이사건 상병’이라 한다)을 진단받고, 2023. 4. 5. 척추체간골유합술 및 나사못고정술(T12-L1-L2, 이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았다. 나. 원고는 2023. 4. 6. 피고에게 원고가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입게 되었다고 주장하며 이 사건 상병 및 이 사건 수술(‘척추기기고정술’이라고도 한다)에 관한 요양급여 신청을 하였다. 피고는 2023. 5. 8. 원고에 대하여 “이 사건 사고는업무 중 발생한 사고로 확인되고, 이 사건 상병은 재해와 인과관계 인정되어 승인 결정하나, ‘이 사건 상병은 안정성 척추 골절로 수술적 치료 적응에 해당하지 않는다’는피고 자문의사회의 심의결과에 따라 이 사건 수술이 원고에게 필요하다고 보기 어렵다”는 이유로 이 사건 상병에 관한 요양급여 청구는 승인하고, 이 사건 수술 관련 요양급여 청구에 대하여는 불승인하는 내용의 요양비 일부 부지급 처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분 중 일부 불승인 부분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2023. 9. 25. 기각되었다. [인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 원고의 주치의는 원고의 상태가 수술적 적응증에 합당하다는 판단으로 이 사건 수술을 진행하였고, 수술 이후에도 이 사건 수술이 의학적으로 필요하다는 소견을 제시하고 있다. 이 사건 상병이 불안정성 척추골절에 해당하지 않는다고 하더라도 이 사건사고로 인하여 원고의 기존 골다공증이 악화된 결과 골다공증성 골절이 발병하였을 수도 있으므로 이 사건 수술은 이 사건 상병의 수술적 치료 적응증에 해당한다. 실제 환자를 진료한 주치의의 임상적 소견이 존중되어야 하는바, 이 사건 처분은 부당하여 취소되어야 한다. 3. 판단 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제40조 제5항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항은, 산재보험법상 요양급여의 범위나 비용 등에 관한 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제41조 제2항 및 ？국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙？ 등에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준에 따르되, 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없어 노동부장관이 산재보험법 제8조에 따른 산업재해보상보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는‘산재보험 요양급여산정기준’에 따른다고 규정하고 있다. 업무상 재해로 인정된 질병에 대하여 이루어진 진료행위라고 하더라도 해당 진료행위가 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시된 것으로서 진료상 필요하다고 인정되는 경우라야 요양급여의 대상이 될 수 있다. 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제6호증, 을 제2, 3호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 이 사건 수술이 이 사건 상병을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시된 것이거나 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 해당한다고 볼 수 없다. 가. 이 법원의 감정의는, ’원고는 척추의 3주 중 전주 및 중주는 손상되었지만, 척추관내 골절 전이가 거의 없고, 후방 인대 손상 및 후관절 골절 및 손상이 전혀 없어 안정 골절에 해당한다. 따라서 수술적 적응증에 해당하지 않고, 수술적 치료가 필요 없다. 원고의 방사선 사진 상 심한 후반 변형이 없고 특별한 신경증상이 없어 보존적 치료로 충분하다. 원고는 골감소증이 있는 것으로 보이나, 원고의 기왕 골감소증과 이 사건 사고가 복합적으로 작용하여 이 사건 수술이 시행되었다고 보기도 어렵다. 골다공증은 수술의 대상이 아니고 약물치료 대상이다‘는 의학적 소견을 제시하였다. 나. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062,67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다. 피고 자문의사회의 심의에서 ’원고에게 제1 요추 압박골절이 확인되나 안정성 척추골절로 수술적 치료 적응증에 해당되지 않는다‘는 자문의사들의 공통된 소견이 제시되었고, 산업재해보상보험 심사위원회 심의 결과 ’원고의상병 상태 상 척추의 삼주 골절에 해당되지 않고, 골다공증이 아닌 골감소증 상태인데다 척추관 침습이 없으며, 압박률 또한 10% 미만으로 확인되는 등 수술적 치료 적응증에 해당하지 않는다‘는 소견이 제시되었는데, 위 감정의의 소견은 피고의 자문의사 심의 결과와 부합하고 있으므로, 충분히 신뢰할 수 있다. 다. 이 사건 수술은 의학적으로 실시된 최적의 방법으로 보기 어려워서 요양급여 인정대상에 해당한다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 처분에 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다(한편, 원고는 이 사건 변론종결 이후인 2024. 6. 28. 기존의 이 법원 진료기록감정촉탁 결과는 원고 주치의의 임상 소견과 배치되므로 재감정 절차가 필요하다고 주장하며변론재개를 신청하였다. 그러나 변론재개신청서를 보더라도 원고는 새로운 주장을 하고 있지 않고, 앞서 본 바와 같이 원고의 장해 상태에 관하여 이 법원 감정의와 피고자문의 등의 의학적 소견이 일치하는 점, 원고의 주장을 뒷받침할 수 있는 아무런 자료가 첨부되지 않았고, 이미 제출된 증거들에 비추어 원고가 주장하는 사항에 관하여지금까지 설시한 판단의 결과가 달라질 수 있다고 보이지 않는 점, 원고는 진료기록감정을 다시 받고자 변론의 재개를 신청한다는 것에 불과한 점 등의 사정과 기존 소송의경과 등을 종합적으로 고려하여 원고의 변론재개신청은 받아들이지 않는다). 판사 판사1