미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【주문】1.피고가 2023. 10. 18. 원고에게 한 미지급보험급여 및 위로금부지급처분을 취소한다. 2.소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 1960. 2. 1.부터 1979. 9. 1.까지 주식회사 ○○ ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람이고, 원고는 망인의 배우자이다. 나. 망인은 2003. 1. 8. 진폐 진단[진폐병형 2형(2/1), 심폐기능 F0(정상)]을 받고 진폐장해등급 제11급으로 결정받은 후 2004. 12. 27. 다시 진폐 정밀진단을 받아 ‘진폐병형 2형(2/1), 합병증: 활동성폐결핵(tba), ax’라는 판정을 받고 요양하다가 2018. 9. 22.진폐증을 원인으로 한 폐렴으로 사망하였다. 다. 원고는 2021. 3. 10. ‘망인이 사망하기 전 2012. 9. 3.부터 2014. 9. 16.까지 ○○의료원에서 받은 폐기능 검사 결과 망인의 심폐기능이 중등도 장해(F2)에 해당하였다’는 이유로 진폐장해등급 제3급에 해당하는미지급 보험급여 및 미지급 장해위로금의 지급을 청구(이하 ’이 사건 1차 청구‘라 한다)하였다. 피고는 2021. 11. 5. 원고에게 ‘제출된 심폐기능검사결과 망인의 심폐기능은 정상(F0)이라는 진폐심사회의 심의 결과에 따라 기존 진폐장해등급 제11급을 유지함이 타당하다’는 이유로 미지급보험급여 및 미지급위로금 부지급결정을 하였다. 라. 원고는 2023. 10. 10. 피고에게 이 사건 1차 청구와 동일한 청구취지로 미지급보험급여 및 미지급 장해위로금의 지급을 다시 청구하였으나, 피고는 2023. 10. 18. 원고에게 ‘원고가 제출한 심폐기능검사결과 중 2014. 9. 16. 검사는 적합성이 없고, 2014. 3. 7. 자 검사는 적합성과 재현성이 있는데, 이에 따른 심폐기능은 정상(F0)이라는 진폐심사회의 심의 결과에 따라 기존 진폐장해등급 제11급을 유지함이 타당하다’는 결정사유로 다시 미지급 보험급여 및 미지급 장해위로금 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거]갑 제1, 3, 내지 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인은 사망 전 2012. 9. 3.부터 2014. 6. 11.까지 ○○의료원에서 시행한 폐기능검사 결과 중등도 장해(F2)에 해당하여 진폐장해 3급에 해당하고, 그렇지 않더라도 최소한 2013. 12. 20. 자 검사에 의하면 진폐장해 7급에 해당한다. 그럼에도 위 각 검사 중재현성을 만족하지 못하는 2014. 3. 7. 자 검사를 기준으로 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 망인의 심폐기능검사 결과 및 전문가 소견 1) 망인은 ○○의료원에서 아래와 같은 각 폐기능검사 결과를 받았다. 2) 2021. 4. 30. 자 진폐심사회의 심의 소견(이 사건 1차 청구 관련) - 2013년 4월 ~ 2015년 10월까지 ○○의료원에서 실시한 폐기능검사 기록 중 미제출 자료 확보하여 심의함. - 2014. 9. 16.(FEV1=64%), 2014. 6. 11.(FEV1=52%) 폐기능검사 기록 기류용적곡선 확인 결과 peak 형성하지 않아 적합성 없음.- 2014. 3. 7. 자 검사 기록은 peak 형성 확인하였고, 기류용적곡선 등 확인 결과재현성 및 적합성 있어 진단일 인정(정상) → 심폐기능 정상(F0) 판정 0859_서울행정법원_2024구단50653_01.jpg 3) 이 법원 감정의 의학적 소견 - 망인에 대한 폐기능검사 결과 중 적합하다고 판단되는 검사 결과는 2013. 12. 20. 검사의 두 번째 기류용적 곡선과 2014. 3. 7. 검사의 첫 번째 기류-용적 곡선 두 개 밖에 없다고 판단된다. 그 외 기류용적 곡선에서는 대부분 arttifact가 확인된다. -제출된 폐 기능 검사 중 적합성을 만족하는 2014. 3. 7. 검사이고, 재현성/적합성을 모두만족한 검사는 2013. 12. 20. 검사이다. -(망인의 폐 기능 검사들이 장해판정을 하기 적절한 건강상태에서 시행되었다고 보는지) 망인의 건강상태에 대한 의무기록을 확인할 수 없어 판단하기 어렵다. -(‘2014. 3. 7. 폐기능검사 결과는 재현성 및 적합성이 있다’는 진폐심사회의 심의 소견에동의하는지) 2014. 3. 7. 검사는 재현성은 만족하지 못한다. 가장 높은 FVC 2개 차이280㎖ FEV1 2개의 차이 380㎖이기 때문이다(폐기능 진료지침 참고). -(적합성과 재현성을 모두 충족하는 신뢰할 수 있는 검사 결과 중 가장 최근에 실시한 검사기록상 망인의 심폐기능은 F0에 해당한다는 피고 측 의학적 소견에 동의하는지) 2014. 3. 7. 자 검사는 peak 형성이 가장 뚜렷하여 적합한 결과이나, 재현성 조건은 만족하지못한 반면, 2013. 12. 20. 검사는 적합성과 재현성을 모두 만족한다. -(망인의 심폐기능 장해가 어느 정도에 해당하는지) 2013. 12. 20. 자 검사 기준으로 F1으로 판단할 경우 7급, 2014. 3. 7. 검사 결과를 기준으로 F0으로 판단할 경우 11급에해당한다. [인정근거] 앞서 든 증거들과 갑 제8호증, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지 나. 판단 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야한다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있다고 할 것인데, 앞서 본 사실관계, 앞서 든각 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인의 진폐 장해등급이 기존 장해등급보다 상향되어야 한다고 봄이 타당하다. 이사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 폐기능검사는 폐의 기능적인 측면을 객관화한 지표로 평가하는 도구이고, 그중폐활량검사는 환자가 최대한 숨을 들이마신 후 내쉴 수 있는 공기량을 측정하는 방법으로서, 그 주요 지표로 FVC(forced vital capacity, 노력폐활량)1)과 FVC1(forcedexpiratory volume in one second, 1초 노력호기량)2)이 있으며, 폐기능검사를 할 때에는 적합성과 재현성이 보장되어야 한다. 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인대한결핵 및 호흡기학회가 발간한 ？2016 폐기능검사 지침？(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)이 정한 폐기능검사의 적합성 및 재현성 기준3)의준수 여부가 검 사의 신뢰성을 판단하는 절대적인 기준이라고 보기는 어렵다고 하더라도, 산재보험법 관련 법령에서 정하고 있는 엄격한 진폐정밀진단 및 심사절차를 고려할 때, 그와 같은 검사절차를 거치지 아니한 검사결과를 진폐장해등급 판정의 근거로 삼기 위해서는 그 검사절차의 객관성, 정확성이 담보되어야 한다. 2) 피고는 망인이 진폐장해등급 변경을 위한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았으므로 원고가 제출한 망인의 폐기능검사결과에 따라 망인의 진폐장해등급을 판단할 수는 없다는 취지로도 주장하나, 정밀폐기능 검사가 아닌 임상 진료를 위한 폐기능 검사도 이 사건 지침을 따르기 때문에 임의 검사라고 하더라도 적합성, 재현성이 확보된다면 진폐장해등급 판정의 근거가 될 수 있다. 이 법원 감정의도 2013. 12. 20. 자 검사결과는 재현성과 적합성을 모두 만족한다는 의견을 제시하였다. 3) 이 사건 1차 청구 관련 진폐심사회의 심의에서는 망인의 2014. 3. 7. 자 검사에재현성이 있다고 보아 위 검사결과를 근거로 망인의 진폐장해등급을 판단하였으나, 위검사결과에 재현성이 있다고 본 구체적 근거를 알기 어렵다. 이 법원 진료기록감정의는 위 2024. 3. 7. 자 검사는 ‘가장 높은 FVC 2개의 차이가 280㎖, FEV1 2개의 차이가 380㎖에 이르러 재현성을 갖춘 검사로 보기 어렵다’는 의학적 소견을 제시하면서,‘2023. 12. 20. 자 검사만이 재현성과 적합성을 모두 만족하는 검사에 해당하고, 이를기준으로 망인의 진폐장해등급은 7급에 해당한다’는 의견을 밝혔다. 이러한 이 법원 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 특별한 사정을 찾기 어렵다. 이에 배치되는 진폐심사회의의 의학적 소견만으로 2024. 3. 7. 자 검사를 근거로 망인의 진폐 장해등급이기존에 결정된 진폐 장해등급과 동일하다고 보기는 어렵다. 4) 산재보험법은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행이 계속되는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어려운 진폐증의 특성을고려하여, 진폐증에 대하여는 다른 일반 상병의 경우와는 달리 산재보험법령이 정한진폐장해등급기준에 해당하게 된 때에는 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하도록 함으로써 요양중에도 장해급여의 지급대상이 될 수 있도록 하고 있다(대법원 2020. 12. 10. 선고 2020두39228 판결 등 참조). 원고가 제출한 망인의 심폐기능검사들 중 적합성 또는 재현성을 만족하지 못하는 결과도 있지만, 회복이 어렵고 점차 진행하는 질병의 특성을 감안하면 망인의 폐기능저하는 진폐증으로 설명이 가능하고, 진폐증으로 요양받던 망인을 대상으로 시기를 달리하여 10회에 걸쳐 이뤄진 일련의 검사 결과 및 그 추이에 비추어 보아, 검사 결과중 재현성을 만족하지 못하는 2014. 3. 7. 자 검사결과만을 근거로 망인의 심폐기능이여전히 정상(F0)에 해당하였다고 보기는 어렵다. 4. 결론 따라서 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1