미지급보험급여등 일부부지급처분취소

【주문】1. 피고가 원고들에게 2023. 12. 12. 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 처분과 2023. 12. 19. 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 처분을 각 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.1)【이유】1. 처분의 경위 가. ○○○(생년월일 생략생 남자)은 약 17년 10개월 동안 광업소에서 분진 작업 수행하였다. ○○○에 대한 진폐정밀진단 판정 이력은 다음과 같다. 0860_서울행정법원_2024구단50851_01 나. ○○○은 2022. 10. 13. ○○○대학교 ○○○○병원에 내원하여 폐기능검사를 받았다(이하 ‘2022. 10. 13. 자 폐기능검사’라 한다). 또한 ○○○은 2023. 6. 10. 근로복지공단 안산병원에서 진폐정밀진단을 받으면서 폐기능검사를 받았다(이하 ‘2023. 6. 20. 자 폐기능검사’라 한다). 다. ○○○은 2023. 7. 23. 사망하였다(이하 ○○○을 ‘고인’이라 한다). 원고들은 고인의 자녀들이다. 라. 진폐심사회의는 2023. 9. 13. 위 심폐기능검사의 신뢰도가 부족하다는 이유로 재검사 판정을 하였다. 고인의 사망으로 재검사가 불가능해짐에 따라 피고는 2023. 10. 6. 고인에 대하여 기존 장해등급과 같은 제5급으로 결정하였다. 마. 원고들은 피고에게 2022. 10. 13. 자 폐기능검사 결과를 토대로 장해등급 제1급에 해당하는 미지급 보험급여 및 위로금 차액청구를 하였다. 피고는 2023. 12. 12. 고인이 2023. 6. 20. 자 폐기능검사를 받아 장해등급 제5급 판정을 받아 그 전의 임의검사 자료는 이미 장해 판정을 받은 자료라는 이유로 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 제1 처분’이라 한다). 바. 원고들은 2023. 6. 20. 자 폐기능검사 결과를 토대로 피고에게 장해등급 제3급에해당하는 미지급 보험급여 및 위로금 차액청구를 하였다. 피고는 2023. 12. 19. 고인이이미 위 2023. 6. 20. 자 폐기능검사를 거쳐 장해등급 제5급 판정을 받았다는 이유로부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 제2 처분’이라 한다). [인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계법령 별지 기재와 같다(이하 산업재해보상보험법은 ‘산재보험법’, 산업재해보상보험법 시행령은 ‘산재보험법 시행령’이라 한다). 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 진폐증의 경우 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어렵다는 특성을 고려하여다른 일반 상병과는 달리 진폐증에 대한 치료를 받아 진폐증이 완치되거나 진폐증에대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이르게된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하여야 하나(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 참조), 이는 진폐 자체에 대한 완치나 증상고정 여부를 요하지 않는다는 것이고, 진폐가 산업재해보상보험법령이 정한 장해등급기준에 해당하는지 여부를 판단하는 기준의 하나인 심폐기능을 판단함에 있어서는 환자의 심신상태나 일시적인 질환에 따라 변화가 큰 심폐기능의 특성을 고려하여 평상시의 심폐기능을 제대로 반영할 수 있도록 급성질환이나 일시적인 합병증이 있는 경우회복 이후 안정된 상태에서 심폐기능을 평가하도록 하는 것이 타당하다. 산재보험법 제91조의8 제1항, 제2항, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항, [별표 11의2]에 따르면, 진폐장해등급은 진폐병형과 심폐기능 정도에 따라 결정된다. 심폐기능정도는 노력성폐활량(FVC)과 일초량(FEV1)을 통하여 측정하는 것으로 피검사자의 노력 정도가 결과에 영향을 미친다. 객관적이고 신뢰도 있는 심폐기능 정도 판정을 위해서는 심폐기능 검사에 적합성(정확하게 측정되었는지)과 재현성(여러 차례 검사한 결과가 유사한지)이 있어야 한다. 나. 위 인정사실과 갑 제1, 2, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실또는 사정을 종합하면, 2022. 10. 13. 자 폐기능검사 결과와 2023. 6. 20. 자 폐기능검사 결과는 신뢰할 수 있고, 피고는 이들을 토대로 고인의 진폐장해등급을 결정하여 보험급여와 위로금을 지급해야 한다. 이와 다른 전제에 있는 이 사건 제1, 2 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 2022. 10. 13. 자 폐기능검사의 경우 ① 고인은 2022. 10. 13. ○○○대학교 ○○○○병원에 내원하여 폐기능검사를 받았다. 기관지확장제 투여 전 노력성폐활량(FVC) 36%, 일초랑(FEV1) 50%의 수치가나왔고, 기관지확장제 투여 후 FVC 42%, FEV1 60%의 수치가 나왔는데, 이는 모두 심폐기능이 고도장해(F3)에 해당하는 수치이다. ② 당시 검사 결과지에는 1회의 결과값만이 기재되어 있다. 그러나 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 호흡기내과(폐질환) 감정의(이하 ‘이 사건 진료기록감정의’라 한다)의 ‘6초 이상의 검사는 관찰되고 고평부도 확인은 되어 그래프상으로는 큰 문제는 없어 보인다. 그래프는 적합하나 3회의 검사결과지가 첨부되어 있지 않아 적합성 및 재현성에 대한 판단을 할 수 없다. 다만 대부분의 검사실에서 환자의 협조가 되지 않은 경우 코멘트를 남기고, 3회의 검사 중 제일 높은 검사 결과를 보고하는 경우가 많이 이를 적합성이 없다고 확정적으로 판단하지는 않는다’는 소견 및 2022. 10. 폐기능검사를 실시한 고인 주치의의 ‘2023. 4. 19. 자로 본원 폐활량 검사기기의 교체로 rawdata는 삭제된 상태이다. 해당 기기의 일반적인 결과값 송출 및 display는 재현성 적합성을 만족하는 가장 높은 검사 결과값이 selection 되는 것으로 확인하였다. 본원은 직업환경의학과 폐기능검사 정도관리를 받고 있는 검사실이므로, 최소 3회 이상의 적합성과 재현성을 만족하는 결과값을 제시하고 있고, 그렇지 못한 경우 최대 8회까지도시행하게끔 원내 폐활량검사 프로토콜이 되어 있다. comment로 8회 이상이나 적합성,재현성을 만족시키지 못하였음이라고 기록하게 되어 있는데 당시 이러한 comment가없다’는 소견 등을 고려하면, 2022. 10. 13. 자 폐기능검사 결과는 적합성과 재현성을만족하는 결과로서 신뢰성이 있다고 볼 수 있다. ③ 이 사건 진료기록감정의는 ‘당시 흉부영상 판독 소견에는 우하엽에 폐섬유증소견이 관찰된다고 기재되어 있다. 환자의 폐기능이 진폐증으로 인한 수치인지, 폐섬유증으로 인한 복합적인 수치인지 명확하지 않다. 기관지확장제 투여 후에는 투여 전보다 FVC가 19%, FEV1이 20% 상승하는 반응이 있었다’는 소견을 밝혔다. 피고는 이러한 사정 등을 근거로 2022. 10. 13. 자 폐기능검사 결과가 평상시의 심폐기능을 제대로 반영하였다고 볼 수 없다고 주장한다. 그러나 고인 주치의는 ‘고인의 과거 폐활량 결과(2019년) 기관지확장제 투여 전후의 차이는 없었던 것이 확인된다. 고인의 폐활량은 기관지확장제 투여 전과 후의 결과 중 가장 높은 결과로 해석하는 것이 적합하다. 고인의 단순흉부방사선 검사 결과를고려할 때 고인의 폐 용적은 진폐의 경과로 인하여 지속적으로 감소하는 양상에 합당하다고 판단된다’는 소견을 밝힌 점, 폐섬유증은 폐조직이 굳어 호흡장애를 일으키는 질환이고 진폐증은 폐에 분진이 침착하여 폐세포의 염증과 섬유화의 조직 반응이 일어나는질환으로, 고인의 진폐 경과에 비추어 폐섬유증 소견이 관찰된다 하더라도 진폐증과 심폐기능 사이에 인과관계가 단절된다고 볼 수 없는 점, 기관지확장제 투여 전과 후 심폐기능 차이가 크지 않고 두 경우 모두 고도장해(F3)에 해당하는 점 등을 고려하면, 2022. 10. 13. 자 폐기능검사 결과가 평상시의 심폐기능을 반영하였다고 볼 수 있다. 2) 2023. 6. 20. 자 폐기능검사의 경우 ① 고인은 사망하기 약 한 달 전인 2023. 6. 19.부터 2023. 6. 21.까지 근로복지공단 ○○병원에서 진폐정밀진단을 받았다. 당시 폐기능검사 결과 중등도장해(F2)에 해당하는 FVC 48%, FEV1 55%의 수치가 나왔다. ② 이 사건 진료기록감정의는 ‘검사상으로는 적합성과 재현성 기준에 적합한 결과지로 보이나, 8회에 이를 정도로 검사를 많이 시행한 점은 신뢰성에 의문이 든다’는 소견을 밝혔다. 반면 고인 주치의는 ‘진폐 정도관리를 받고 있는 진료기관이 재현성,적합성을 담보하는 폐활량검사가 3회 이상 나올 때까지 8회 검사를 수행한 것으로 해석하는 것이 맞다’는 소견을 밝혔다. 2023. 6. 20. 자 폐기능검사는 피고의 진폐정밀진단 기관에서 시행한 점, 이 사건 진료기록감정의 소견에 따르더라도 적합성과 재현성을 충족하는 점 등을 고려하면, 2023. 6. 20. 자 폐기능검사 결과는 신뢰성이 있다고볼 수 있다. ③ 이 사건 진료기록감정의는 ‘고인의 흉부 영상이 첨부되어 있지 않아 판단하기 어렵지만 2022. 10. 13. 자 폐기능검사 당시 흉부영상 판독 소견에는 우하엽에 폐섬유증 소견이 관찰되어 환자의 폐기능이 진폐증으로 인한 수치인지, 폐섬유증으로 인한복합적인 수치인지 명확하지 않다. 2023. 6. 20. 자 폐기능검사 당시에는 기관지확장제투여 후 검사는 시행하지 않았으나, 2022. 10. 13. 자 폐기능검사 당시와 같이 기관지확장제를 투여했으면 더 높은 폐기능이었을 여지도 있어 보인다. 고인은 폐기능검사한달 뒤인 2023. 7. 23. 사망하였으므로, 사망 한 달 전의 폐기능이 과연 고인의 상태를 정확하게 판단할 근거가 될지 의문이다’는 소견을 밝혔다. 피고는 이러한 사정 등을 근거로 2023. 6. 20. 자 폐기능검사 결과가 평상시의 심폐기능을 제대로 반영하였다고볼 수 없다고 주장한다. 그러나 앞서 본 것처럼 고인의 진폐 경과에 비추어 폐섬유증 소견이 관찰된다하더라도 진폐증과 심폐기능 사이에 인과관계가 단절된다고 볼 수 없는 점, 2022. 10. 13. 자 기관지확장제 투여 전과 후 심폐기능 차이가 크지 않고 두 경우 모두 장해정도에 차이가 없었던 점, 고인에 대한 시체검안서에는 직접사인이 ‘진폐증’으로만 기재되어 있을 뿐이고, 2023. 6. 20. 자 폐기능검사의 적합성과 재현성에 비추어 폐기능검사가 사망 약 한 달 전에 이루어졌다는 사정만으로 고인의 당시 심폐기능을 반영하지 못한다고 볼 수는 없는 점 등을 고려하면, 2023. 6. 20. 자 폐기능검사 결과 역시 평상시의 심폐기능을 반영하였다고 볼 수 있다. 4. 결론 원고들의 청구는 이유 있으므로 인용한다. 판사 판사1