요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2023. 10. 30. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생 남자)의 요양급여 신청 - 2018. 3.경까지 조적공 작업, 나무 천공 작업, 조림목 운반 작업 등 수행 - 2022. 9. 6.경 ‘양측 견관절 회전근개 부분파열, 양측 견관절 어깨 충돌증후군,양측 견관절 어깨 관절와순 파열, 양측 주관절 내측상과염, 양측 주관절 외측상과염, 양측 손목터널증후군, 양측 척골충돌증후군, 양측 완관절 골연골 결손, 양측 삼각섬유연골복합체 파열, 양측 슬관절 퇴행성관절염, 양측 슬관절 내측반월상연골 파열, 양측 슬관절 외측반월상연골 파열’ 진단받은 후 요양급여 신청 나. 피고의 불승인 처분 - 처분일: 2023. 10. 30. - 처분사유: ① 양측 견관절 회전근개 부분파열, 양측 견관절 어깨 충돌증후군, 양측 슬관절 퇴행성관절염, 양측 슬관절 내측반월상연골 파열은 확인되나, 자연경과적인 진행에 따른 상태이고, ② 우측 주관절 외측상과염은 확인되나, 직업력이 해당 부위에 부담을 주었다고 보기 미흡하며, ③ 나머지 상병(양측 견관절 어깨관절와순 파열, 양측 주관절 내측상과염, 좌측 주관절 외측상과염, 양측 손목터널증후군, 양측 척골충돌증후군, 양측 완관절 골연골 결손, 양측 삼각섬유연골복합체 파열, 양측 슬관절 외측반월상연골 파열)은 확인되지 않음 [인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 원고는 약 20년 동안 조적공 작업, 나무 천공 작업, 조림목 운반 작업 등을 하면서 어깨, 무릎 부위에 반복적인 부담을 주는 자세로 업무를 수행함에 따라 양측 견관절회전근개 부분파열, 양측 견관절 어깨 충돌증후군, 양측 견관절 어깨 관절와순 파열, 양측 슬관절 퇴행성관절염, 양측 슬관절 내측반월상연골 파열, 양측 슬관절 외측반월상연골 파열(이하 통칭하여 ‘이 사건 상병’이라 한다)이 발생하였다. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 피고의 위 2023. 10. 30. 자 불승인처분 중 이 사건 상병에 관한 부분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등참조). 나. 위 인정사실과 갑 제2 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장, ○○대학교○○백병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정, ① 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 정형외과(어깨) 감정의는 ’양측 견관절 회전근개 부분파열과 양측 견관절 어깨충돌증후군은 명확히 확인되고, 양측 견관절 어깨 관절와순 파열은 정도가 미미하게 확인되나, 통상 직업력과 관련 있을 경우 우세손 쪽에 더 심한 병변이 발생하기 마련인데 양측 비슷한 정도이고 동일 연령대와 비교 시 심하게 악화된 것이 아니어서 퇴행성이다‘는 소견을 밝힌 점, ② 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 정형외과[무릎(슬)관절] 감정의는 ’양측 슬관절 퇴행성관절염, 양측 슬관절 내측반월상연골 파열, 양측 슬관절 외측반월상연골 파열은 존재하나, 위 연골 파열은 모두 외상성 파열이 아닌 퇴행성관절염이 진행되는 과정에서 생기는 퇴행성 반월상 연골파열로서 찢어진다는 의미의파열보다 닳았다는 의미의 파열로, 퇴행성 관절염의 일부 증상으로 보는 것이 합당하다. 결국 원고의 진단은 양측 슬관절 퇴행성관절염이고, 만 70세 동일 연령대의 해당업무력이 없는 일반인에게도 매우 흔하게 발견되는 경도의 관절염으로, 자연경과 이상으로 진행하였다고 보기 힘들다‘는 소견을 밝힌 점, ③ 위와 같은 각 감정의의 감정 결과에 감정 방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 있다고 볼수 없는 점(대법원 2022. 12. 15. 선고 2020다263567 판결 등 참조), ④ 이 사건 처분의 근거가 된 업무상질병판정위원회의 심의결과 역시 위 각 감정의의 소견과 대체로일치하는 점 등을 고려하면 등을 고려하면, 설령 원고 주장과 같이 원고가 수행한 업무가 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 어느 정도 영향을 미쳤을 가능성이 있다 하더라도 업무상 재해로서의 상당인과관계를 인정할 정도로 업무 기여도가 크다고 단정할수 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 판사 판사1