건강보험요양기관업무정지처분변경청구

1. 사건개요 청구인이 진료일수와 입원일수 등을 조작하는 방법으로 총 1억7,746만930원의 요양급여비를 부당하게 지급 받았다는 이유로 피청구인이 2001. 2. 14. 청구인에 대하여 185일(2001. 3. 10. ～ 2001. 9. 10.)의 건강보험요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 의료보험공단에서 15년간 근무하고 정년퇴직하였다는 청구외 정○○에게 의료보험급여 청구를 위탁한 사실이 있는데 2000. 4.말경 간호사들로부터 위 정○○이 보험금을 허위로 청구하고 있다는 정보를 제공받고 위 정○○에게 사실관계를 추궁한 바, 위 정○○은 환자 1인이 1월에 20일 이상 진료를 받은 경우 그 기간 만큼의 보험급여를 청구하면 공단은 20일이 초과되는 보험급여는 지급하지 않기 때문에 그에 대한 보상을 위하여 다른 환자의 진료일수를 약간 늘이는 방법으로 그 손실을 보전하였고 이러한 금액이 월평균 500만원 정도 된다는 이야기를 들었는데, 그 이후 위 정○○에게 보험금을 절대로 허위청구하지 말라는 다짐을 받아 두었다. 나. 위 정○○은 2000. 6. 7. 교통사고를 당하여 사망하였고, 그 이전인 2000. 4.경 청구인 요양기관 직원이 진료차트와 서류를 병원 옆 건물 창고로 옮기다가 분실한 사실이 있는 바, 피청구인측에서 청구인 요양기관에 실사를 나온 이후인 2000. 7.경 대표이사는 간호사들로부터 외래환자 자기부담금 접수대장에는 돈을 받은 유료환자들은 빠짐없이 기록하였지만 불우 노인들ㆍ장애인들 중에서 자기부담금을 내지 않는 무료환자들은 환자진료기록부(챠트)가 있으니까 기록하지 않아도 된다는 위 정○○의 지시대로 이들의 명단은 기록하지 않았다는 말을 들었으나 이미 이러한 환자진료기록부를 분실한 상태에서 이를 입증할 방법이 없게 된 것이다. 다. 따라서 위 정○○이 인정한 한달 평균 500만원의 허위청구는 인정하나 자기부담금 접수대장에 기재되지 않은 환자들에 대한 보험급여 청구는 정당한 것이므로, 허위청구한 금액인 500만원에 6월을 곱하여 산정한 금액인 3,000만원의 2배액인 6,000만원을 과징금으로 부과하고 185일의 업무정지처분을 60일의 업무정지처분으로 변경하여 주거나, 그렇게 할 수 없는 경우 자기부담금 접수대장에 기재되지 않은 환자들을 개별적으로 찾아가 확인을 받을 수 있도록 현재 수감중인 사무국장 백○○이 출감할 때까지 이 건 처분은 무기한 연기되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 불우 노인이나 장애인 등 무료환자의 경우 본인부담금 수납대장에는 기록하지 않았고 진료기록부에는 기록하였으나 동 진료기록부를 분실하였다고 주장하여 마치 무료환자의 진료기록부가 많이 존재하고 있었던 것처럼 주장하나, 청구인이 제출한 본인부담금 수납대장에는 본인부담금을 수납한 환자와 그렇지 아니한 자의 구분 없이 청구인 요양기관을 방문한 환자를 순서대로 연속 기재하였기 때문에 청구인의 주장은 이유없다. 나. 청구인은 담당의사가 진료기록부에 진료내역과 함께 진료일을 기재하였음에도 추후에 다른 사람이 연필로 진료일수를 추가로 기록하는 방법, 입원환자의 경우 진료기록부에 담당의사의 진료기록이 없는데도 날짜만 기재하는 방법, 외래환자의 경우 진료기록부에 1회 내원한 것으로 기록되어 있는데도 진료비청구명세서상에 진료일수를 늘리는 등의 방법 등으로 요양급여비용을 부당하게 지급 받은 사실이 분명하고, 이러한 사실을 청구인 요양기관의 대표인 김○○가 확인하고 날인한 바 있으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 다. 청구인 요양기관의 사무국장이었던 위 백○○은 이 건 청구서를 통해 자신이 출소될 때까지 이 건 처분을 연기하여 줄 것을 요청하고 있으나 이 건 처분은 청구인 요양기관에 대한 처분으로 위 백○○에게는 아무런 영향을 미치지 아니하므로 위 백○○의 주장은 이유없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것, 이하 “의료보험법”이라 한다) 제77조 동법시행령 제92조제2항 동법시행규칙 제54조, 별표 5 국민의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것, 이하 “국민의료보험법”이라 한다) 제67조 동법시행규칙 제39조 국민건강보험법 부칙 제15조 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 확인서, 부당금액 및 행정처분 산출내역서, 2000년도 상반기(2차) 의료보험 요양기관 현지조사결과 행정처분서 등의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인 요양기관의 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 부당금액 및 행정처분 산출내역서의 기재에 의하면, 청구인은 1999. 10. 1.부터 2000. 3. 31.까지 아래와 같은 방법 등으로 총 1억7,746만930원의 요양급여비를 부당하게 청구한 사실이 있다. ① 진료기록부 및 본인부담금 수납대장에 기록되어 있지 않음에도 진료한 것처럼 허위로 진료비를 청구한 사실(예: ○○구 소속 의료보호대상자 청구외 강○○의 경우) ② 월 13회 내원하여 진료를 받았으나 월 17회 내원하여 진료받은 것으로 청구하는 등 내원일수를 증일하여 진찰료, 투약료, 주사료, 물리치료비 등을 청구한 사실(예: 서울 제○○지구 소속 수진자 청구외 강○○의 경우) ③ 실제로는 2000. 3. 30.부터 입원하였는데도 2000. 3. 9.부터 입원한 것으로 입원일수를 증일청구하는 등 실제 진료내역과 상이하게 청구한 사실(예: 서울 제○○지구 소속 수진자 청구외 박○○의 경우) (나) 청구인 요양기관 대표 김○○가 날인한 확인서에 의하면, 청구인 요양기관에서 작성한 본인부담금 수납대장에는 청구인 요양기관에 내원한 모든 수진자 명단이 빠짐없이 기록되어 있고 피청구인측 직원이 현지 조사시 제출한 본인부담금 수납대장 외에는 별도의 대장 및 기록이 없음을 확인한다는 내용이 기재되어 있다. (다) 피청구인이 위 기간동안 청구인이 부당 청구한 급여비의 월평균 부당금액ㆍ부당비율ㆍ업무정지기간을 산정한 근거는 아래 표와 같고, 총부당금액의 산정 및 아래 계산방식에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=44376088"></img> (라) 피청구인이 2001. 2. 14. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 살피건대, 의료보험법 제77조제1항ㆍ제2항 및 국민의료보험법 제67조제1항ㆍ제2항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 요양급여 또는 분만급여 비용을 부담하게 한 때에는 2년의 범위내에서 기간을 정하여 요양기관의 업무의 정지를 명할 수 있고, 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 업무정지처분을 하는 것이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있으며, 의료보험법시행규칙 제54조ㆍ별표 5 및 국민의료보험법시행규칙 제39조의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균부당금액이 1,400만원 이상 5,000만원 미만이고 부당비율이 39.65%인 경우에는 185일의 업무정지처분을 할 수 있도록 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 실제 진료하지 않은 날의 진료비를 청구하는 등의 방법으로 1999. 10. 1.부터 2000. 3. 31.까지 총 4억4,747만2,270원의 심사결정총진료비중 1억7,746만930원의 요양급여비를 부당하게 청구한 사실이 분명하므로 관계법령에 따라 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인 요양기관의 사무국장인 위 백○○은 자신이 출소하여 이의신청을 할 수 있도록 이 건 처분을 무기한 연기하여 달라고 주장하나, 이 건 처분은 청구인 요양기관에 대한 처분으로서 위 백○○에게는 아무런 영향을 미치지 아니하므로 위 백○○의 주장은 이유없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.