건강보험요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 『의료보험요양급여기준』 및 『의료보험진료수가및약제비산정기준』 등을 위반하여 보험자&#8228;피보험자 또는 피부양자에게 총 7,101만 5,420원의 요양급여비용을 부당하게 부담시켰다는 이유로 2001. 11. 20. 피청구인이 청구인에 대하여 154일(2001. 12. 10.～ 2002. 5. 12.)의 건강보험요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여, 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 피보험자인 환자로부터 6,718만 1,180원에 이르는 요양급여비용을 과다하게 징구하였다고 하나, 청구인은 사전에 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의를 받은 후 진료비를 받은 것이므로 이는 부당한 요양급여비용에 해당되지 않는다. 나. 청구인은 이 건 관련하여 문제가 된 경상북도 ○○시 소재 “○○의원”의 명목상 대표자로 되어 있을 뿐, 위 병원에 고용된 관리의사에 지나지 않으며, 위 병원의 실질적인 소유자는 청구외 최○○이므로 청구인을 위 병원의 대표자로 한 이 건 처분은 위법&#8228;부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않고 청구인 임의대로 진료비를 계산한다는 내용의 동의를 받았다는 근거는 어디에도 없고 설혹, 동의를 받았다 하더라도 건강보험제도는 국민들이 예측할 수 없는 질병 등에 직면했을 때, 적은 비용으로 진료를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이므로 요양기관은 환자를 진료하고 『의료보험요양급여기준』등 관련 규정에 환자가 부담하도록 되어 있는 요양급여비용만을 징구해야 할 의무가 있다 할 것이다. 따라서 환자로부터 본인 부담 부분을 벗어나는 과다한 진료비를 징구한 청구인의 행위에 대해 이 건 처분을 한 것은 적법&#8228;타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법&#8228;부당여부 가. 관계법령 의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것) 제77조 동법시행령 제92조제2항 동법시행규칙 제54조, 별표 5 국민의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것) 제67조 동법시행규칙 제39조 국민건강보험법 제85조제1항제1호 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 의료기관개설신고필증, 부당금액 및 행정처분 산출내역서, 요양기관 전산출력물, 청구인의 확인서, 행정처분서 등 각 사본에 기재된 내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 ○○시장이 발급한 의료기관개설신고필증에 의하면, 청구인은 2000. 1. 13. 경상북도 ○○시 소재 ○○의원의 대표자로 되어 있다. (나) 피청구인이 제출한 요양기관전산출력물에 의하면, 청구인은 2000. 1. 13.부터 같은 해 8. 8.까지 “○○의원”의 대표자로, 2000. 8. 10.부터 같은 해 12. 12.까지는 경상남도 ○○시 소재 “△△의원”의 대표자로, 2001. 7. 6.부터 같은 해 10. 17.까지는 서울특별시 ○○구 ○○동 소재 “○○병원”의 대표자로 각각 기재되어 있다. (다) 청구인이 2000. 2. 1. 보험자인 청구외 ○○관리공단이사장 및 ○○회장에게 통보한 요양기관현황서에 의하면, 요양기관인 “○○의원”의 개설자는 청구인으로, 진료비지급금융기관은 청구인 명의로 개설된 우체국의 보통예금 계좌(○○-○○)로 각각 기재되어 있다. (라) 청구인의 2000. 11. 25.자 확인서에 의하면, 청구인은 2000. 3. 1.부터 같은 해 9. 30.까지 요양급여비용을 청구함에 있어 아래와 같은 사실이 있음을 확인한다고 기재되어 있다. ○ 처치 및 수술료 대체 청구 : 치루상병에 주사제 경화요법을 시행하였 음에도 치루수술을 한 것으로 대체하여 청구함. ○ 의약품 대체 청구 : ○○제약의 리보스타주 500mg(556원/병)을 투약 하고도 ○○제약의 리보스타주 1g(952원/병)을 투약한 것으로 하였을 뿐만 아니라 ○○ 아목사펜 250mg(38원/병)을 투약하고도 △△제약 아목시실린 500mg(61원/c)을 투약한 것으로 대체하여 청구함. ○ 본인 부담금 과다 징수 : 치핵 및 치루상병에 주사제 경화요법 시행 하고 환자 본인 부담금을 과다하게 징수함. ○ 기본 물리치료료 부당 청구 : 심층열 치료는 시행하지 않았음에도 시행한 것으로 하여 일률적으로 청구함. (마) 행정처분서에 첨부된 부당금액 및 행정처분 산출내역에 의하면, 2000. 3. 1.부터 같은 해 9. 30.까지 청구인의 부당금액 총액은 7,101만 5,420원이고, 세부내역 별로는 미실시 이학요법료(심층열치료) 청구액이 172만 3,523원, 처치 및 수술료 대체 청구액이 154만 7,265원, 의약품 대체 청구액이 57만 8,339원, 환자 본인부담금 과다 징수액이 6,718만 1,180원인 것으로 기재되어 있고, 위 세부내역 별 부당금액 중에서 환자 본인부담금 과다 징수액을 제외한 나머지 부분은 당사자간에 다툼이 없다. (바) 청구인이 2000. 3. 1.부터 2000. 9. 30. 기간 동안 피보험자인 환자 및 보험자인 국민의료보험관리공단 등으로부터 부당하게 수령한 요양급여비용을 근거로 하여 피청구인이 산정한 청구인의 조사대상기간심사결정총진료비&#8228;총부당금액&#8228;월평균부당금액&#8228;부당비율&#8228;업무정지기간은 아래 <표1>과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=64858763"></img> (사) 피청구인은 청구인이 의료보험피보험자인 환자 및 보험자인 위 국민의료보험관리공단 등에게 사위 또는 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2001. 11. 20. 이 건 처분을 하였다. (2) 국민건강보험법 제85조제1항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자&#8228;피보험자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년(2000. 7. 1. 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의해 폐지된 의료보험법 제77조제1항&#8228;국민의료보험법 제67조제1항에는 2년)의 범위 내에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조제1항 별표 5, 구 의료보험법시행규칙(2000. 7. 1. 시행된 보건복지부령 제157호 국민건강보험법시행규칙에 의해 폐지된 것) 제54조 별표 5 및 구 국민의료보험법시행규칙(2000. 7. 1. 시행된 보건복지부령 제157호 국민건강보험법시행규칙에 의해 폐지된 것) 제39조의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 320만이상～1,400만원미만이고 부당비율이 32.60%인 경우에는 154일간의 업무정지처분을 할 수 있도록 되어 있는 바, 살피건대, 피청구인의 부당금액 및 행정처분 산출내역서에 의하면, 청구인은 2000. 3. 1.부터 같은 해 9. 30.까지 의료보험피보험자인 환자를 진료한 후 보험자인 국민의료보험관리공단 등에 요양급여비용을 청구함에 있어서는 실시하지도 않은 심층열치료를 실시한 것으로 하여 172만 3,523원, 치루상병에 주사제 경화요법을 시행하고도 치루수술을 시행한 것으로 하여 154만 7,265원, ○○제약의 리보스타주 500mg(556원/병)을 투약하고도 ○○제약의 리보스타주 1g(952원/병)을 투약한 것으로 하였을 뿐만 아니라 ○○ 아목사펜 250mg(38원/병)을 투약하고도 △△제약 아목시실린 500mg(61원/c) 투약한 것으로 하여 57만 8,339원을 부당하게 수령하였고, 치핵 및 치루 상병의 증상이 있어 주사제 경화요법을 시행한 환자에게는 환자 본인 부담금을 과다하게 산정하여 6,718만 1,180원을 부당하게 징구한 사실이 인정된다. 이에 대해 청구인은, 피보험자인 환자로부터 사전에 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의를 받은 후 진료비를 징구한 것이므로 피청구인이 부당금액으로 산정한 금액 중에서 환자 본인 부담금 과다 징수액인 6,718만 1,180원은 부당한 요양급여비용에 해당되지 않는다고 주장하나, 청구인이 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의를 받았다고 볼 만한 자료가 없고, 설령 청구인이 환자로부터 위와 같은 동의를 받았다 하더라도 의료보험법 등은 사적자유의 원칙이 널리 적용되는 민법&#8228;상법 등 사법상의 규정과는 달리 헌법상의 복지국가이념을 의료보험제도를 통하여 구체적으로 실현하기 위한 공공복리의 원칙이 널리 적용되는 사회법의 영역에 속하는 것으로서, 구 의료보험법(2000. 7. 1. 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의해 폐지된 것) 등과 그 위임에 따라 제정된 각종 고시의 규정은 강행규정으로서의 성격을 갖는다고 보아야 할 것이므로, 피보험자인 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의가 구 의료보험법 등과 그 위임과 따라 제정된 각종 고시의 규정에 위반될 때에는 그 효력이 없다 할 것이고, 구 의료보험법 제29조제3항 및 제31조제2항에 의거 고시된『의료보험요양급여기준(보건복지부고시 제2000-13호)』Ⅱ.급여의 범위 및 비용부담 4.비급여대상 가목의 규정에 의하면 구 의료보험법 제29조제1항에 의한 요양급여를 함에 있어 질병&#8228;부상의 치료 목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의 원리에 부합되지 아니하는 (1)에서 (16)항에 열거된 사항은 요양급여대상에서 제외한다”고 되어 있고, 동 나목은 위 “가.(1)～(16)”에서 별도로 정한 사항 이외에는 일체 요양기관 임의로 비급여대상으로 적용하여서는 아니 된다고 규정되어 있으며, 청구인이 의료보험수가를 적용하지 않음에 따라 본인부담금을 과다하게 징구 당한 이 건 관련 환자의 경우는 위『의료보험요양급여기준』에서 규정한 요양급여 제외대상에 해당된다고 볼만한 자료도 확인되지 않는 점 등에 비추어 볼 때, 본인 부담금 과다 징수액인 6,718만 1,180원은 청구인이 환자로부터 부당하게 징구한 요양급여비용에 해당된다 할 것이므로, 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 따라서 피청구인이 청구인에 대해 의료보험피보험자인 환자 및 보험자인 위 국민의료보험관리공단 등에게 사위 또는 부당한 방법으로 총 7,101만 5,420원에 이르는 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 관계 법령에 따라 행한 이 건 처분은 위법&#8228;부당하다고 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인은 이 건 관련하여 문제가 된 경상북도 ○○시 소재 “○○의원”은 청구인이 명목상 대표자로 되어 있을 뿐 위 병원에 고용된 관리의사에 지나지 않으며, 위 병원의 실질적인 소유자는 청구외 최○○임에도 불구하고 청구인에 대해 이 건 처분을 한 것은 위법&#8228;부당하였다고 주장하나, 의료기관개설신고필증에 청구인이 위 “○○의원”의 대표자로 되어 있고, 청구인이 보험자인 청구외 국민의료보험관리공단이사장 등에게 통보한 요양기관현황에도 “○○의원”의 개설자가 청구인으로 되어 있을 뿐만 아니라 진료비지급계좌도 청구인 명의로 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 “○○의원”의 대표자임이 인정되므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.