건강보험요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요양급여기준ㆍ의료보험진료수가 및 약제비산정기준을 위반하여 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 총 282만4,360원의 요양급여비용을 부당하게 부담시켰다는 이유로 2000. 9. 26. 피청구인이 청구인에 대하여 84일(2000. 10. 16. ～ 2001. 1. 7.)의 요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여, 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 ‘곡지혈’에 대한 침술을 관절강내 침술로 인정하지 아니하나, 관절강내 침술의 적응경혈인 ‘곡지혈’을 진료기록부에 기재하였다면 이는 관절강내 침술로 보아야 한다. 나. 청구외 환자 선○○의 진료기록부에 청구인은 “투자법 침술”의 적응경혈인 ‘삼음교’혈을 기재하였고, 청구외 환자 김금주의 진료기록부에도 “투자법 침술”의 적응경혈인 ‘견료’혈을 기재하였음에도 피청구인이 이를 시술하지 않은 것으로 간주하여 한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 다. 의료행위에 대한 세부적인 사항의 기재여부로 의료행위 자체의 유무를 판단한 것은 모순이 있으며, 청구인이 제출한 이의신청자료에 대한 피청구인의 검토결과에서 “미실시 시술료 청구의 건”에 대하여는 구체적으로 부당하다는 사유를 밝히지 아니하고 단지 부당금액 및 산출내역만을 기재하여 이 건 처분을 한 바, 이는 명백한 근거 없이 단지 강요에 의해 제출한 확인서만을 근거로 한 위법ㆍ부당한 처분이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인에 대한 현지조사결과 조사대상기간인 1999. 7. 1.부터 1999. 9. 30.까지의 3개월 동안 진료한 진료비용(요양급여비용)을 청구함에 있어 실제로는 ○○약품의 가미소요산을 18g 사용하였음에도 35g을 사용한 것으로 청구하여 지급받는 등 ○○약품의 반하반출천마탕, 소청룡탕, 이진탕, 인삼패독산 등 5종의 의약품에 대하여 실제 사용한 용량보다 증량하여 청구하였으며, 침술료를 청구함에 있어서도 관절강내 침술을 환도, 견우, 독비의 혈에만 시술하였고 그 이외의 혈에는 시술하지 않았음에도 시술한 것으로 관절강내 침술료를 청구하였으며, 투자법 침술도 전혀 실시하지 않았음에도 시술한 것으로 투자법 침술료를 청구하여 총 282만4,360원의 요양급여비용을 부당하게 지급받은 사실이 확인되었다. 나. 청구인은 곡지혈 등에 관절강내 침술을 시술하였다고 하면서 그 근거로 청구외 박○○ 환자의 진료기록부를 제시하고 있으나, 위 박○○의 진료기록부를 살펴보면 곡지라는 혈명만 기재되어 있는데 곡지라는 혈명에의 시술은 반드시 관절강내 침술만을 실시하는 것이 아니며 일반 경혈침술도 행할 수 있는 것이므로 동 혈명에 일반 경혈침술을 시행하였는지 관절강내 침술을 시행하였는지를 알 수 없고, 또한 관절강내 침술을 시술하였다는 아무런 기록도 없으므로 관절강내 침술을 시술하였다고 볼 수 없으며, 청구인은 현지조사 당시 환도ㆍ견우ㆍ독비혈명 외에는 관절강내 침술을 시술한 적이 없다고 인정하여 확인까지 하였고 일부 수진자에게 유선확인한 수진자 조회에서도 관절강내에 침술하였다는 진술이 없었다. 다. 청구인은 진료기록부에 투자법 침술의 적응경혈(투자법 침술을 할 수 있는 경혈을 의미)에 해당하는 견료혈, 삼음교혈 등을 기재하였음에도 불구하고 그 행위 자체를 인정하지 않는 것은 부당하다고 주장하나, 의료보험진료수가및약제비산정기준(보건복지부 고시 제1999-32호, 1999. 11. 15. 시행) 제15장 한방 시술 및 처치료. 제1절 시술료. 중 하-8항에서는 투자법 침술의 침술료에 대한 수가를 정하면서 “경혈과 체간의 맞은편 경혈을 관통시키는 경우 또는 대칭되는 경혈에 투침하는 경우에 산정한다”고 규정하고 있으므로 투자법 침술료를 인정받기 위하여는 한쪽 혈에서 맞은 편 경혈을 관통하거나 대칭되는 경혈에 투침을 하여야 하며 그 시술내용이 진료기록부에 기재되어 있어야 하나 청구인의 진료기록부에는 견료, 삼음교 등과 같이 단일 경혈만 기록되어 있을 뿐 투자법 침술을 하였다는 아무런 기록도 없으며, 현지조사 당시에도 대칭경혈에 투침한 적이 없으며 장침 또한 사용치 아니하므로 관통하여 시술한 적이 없었음을 인정하여 투자법을 전혀 실시하지 않았음을 스스로 확인까지 하였으며 현지조사 당시 실시한 일부 수진자들의 조회 결과에서도 그러한 시술을 하였다는 진술이 전혀 없었다. 라. 의료법 제21조제1항에 의하면, 의료인은 진료기록부를 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다고 규정하고 있으므로 환자를 진료하였을 경우에는 일자별로 무슨 치료를 하였는지, 무슨 투약을 하였는지 등을 상세히 기재하여야 함에도 청구인은 내원한 환자에게 상병명과 혈명을 기재하고 그 아래 내원일자만 나열하여 환자가 내원일에 무슨 치료를 하였는지를 알 수 없도록 하였으므로 청구인의 주장은 이유없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것) 제77조 동법시행령 제92조제2항 동법시행규칙 제54조, 별표 5 국민의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것) 제67조 동법시행규칙 제39조 국민건강보험법 부칙 제15조 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 의료보험진료수가및약제비산정기준, 한방의료보험 진료비 청구 및 심사기준, 진료부, 진료비명세서, 확인서, 의견제출서, 수급내역 전화진술내용 보고, 행정처분서 등 각 사본의 기재를 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 의료보험진료수가및약제비산정기준(보건복지부 고시 제1999-32호, 1999. 11. 15.) 제15장 한방 시술 및 처치료 제1절 시술료는 아래 표와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=40274143"></img> (나) 한방의료보험 진료비 청구 및 심사기준(보건복지부 보관 65720-837, 1995. 7. 5.)에 시술료는 아래와 같이 기재되어 있다. Ⅲ. 시술료 1. 침술 항목별 적응경혈 및 상병명은 [표-1]에 의하여 산정한다. 2. 침술료중 “대ㆍ장침”시술은 “한방진료수가 산정방법 5”에 의거 정한 “(부록) 한방의료보험 진료비 청구서 및 명세서 작성방법 4-마-(3)에서 정한 경혈에 한하여 시술한 경우에만 산정한다. 3. 상병에 침ㆍ구ㆍ부항의 3가지 시술을 동시에 하거나 “하-3” 내지 “하-8”의 침술을 동시에 여러 가지 시술할 경우에는 상병명ㆍ환자상태 등을 고려하여 신중한 진료를 하게 되므로 무분별한 과잉청구가 되지 않도록 유의하여야 한다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=40274168"></img> (다) 1999. 12. 1. 청구인 한의원 원장 김○○이 작성한 확인서에 아래와 같은 내용이 기재되어 있다. ㅇ관절강내 침술료 부당청구 실제로는 환도, 견우, 독비 혈에만 관절강내 침술을 시술하고 그외 혈에도 시술한 것으로 청구한 사실 ㅇ투자법 침술료 부당청구 실제로는 투자법 침술을 전혀 시술하지 않고 시술한 것으로 청구한 사실 (라) 행정처분서에 첨부된 부당금액 및 행정처분 산출내역에는 부당금액(부당이득금)이 의약품 증량청구(5종) 13만6,780원, 미실시 시술료 청구 268만9,146원, 합계 282만4,360원으로, 월평균 부당금액은 94만1,453원으로, 부당비율은 12.01%로 기재되어 있으며, 청구인은 의약품 증량청구(5종) 부분에 대하여는 이의를 제기하지 않고 있고, 산정된 부당금액의 액수 및 부당비율의 산정에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다. (마) 피청구인이 증거로 제시한 여러 사람의 진료부와 진료비명세서에 기재된 내용은 아래와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=40274216"></img> (바) 청구인이 1999. 6. 5. 피청구인에게 제출한 의견제출서에는 관절강내 침술과 투자법 침술을 시술하지 않았다는 피청구인의 주장에 반박하는 내용은 없다. (사) 청구인이 제출한 입원환자현황표에 의하면, 청구인 한의원이 소속된 ○○노인복지원의 병상수는 73개인데, 2000. 10. 현재 54세에서 94세에 이르는 남녀 환자 31명이 입원하고 있으며, 이중 치매환자는 15인, 뇌졸중 또는 뇌경색환자는 7명, 하지불수 등 환자는 6명 등으로 기재되어 있다. (아) 2000. 11. 21.자 피청구인측 직원의 진술에 의하면, 청구인은 이 건 위반사실 외에 의료보험법이나 의료법 등을 위반한 사실이 없다. (2) 살피건대, 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 부칙 제15조제1항에 의하면 이 법 시행전에 의료보험법 및 국민의료보험법을 위반한 행위에 대한 처분은 종전의 규정에 의한다고 규정되어 있고, 폐지된 의료보험법 제77조제1항ㆍ제2항 및 폐지된 국민의료보험법 제67조제1항ㆍ제2항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 요양급여 또는 분만급여 비용을 부담하게 한 때에는 2년의 범위내에서 기간을 정하여 요양기관의 업무의 정지를 명할 수 있고, 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 업무정지처분을 하는 것이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있으며, 의료보험법시행규칙 제54조ㆍ별표 5 및 국민의료보험법시행규칙 제39조의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이고 부당비율이 12.01%인 경우에는 84일의 업무정지처분을 할 수 있도록 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 침술을 시술함에 있어 그 침술이 관절강내 침술인지 아니면 일반 경혈침술인지를 진료기록부에 명확하게 기재하여야 함에도 청구외 김△△ 및 김□□ 환자에게 관절강내 침술을 시술하였다는 기록이 전혀 없음에도 이를 시술한 것으로 하여 요양급여비를 부당하게 청구하였고, 마찬가지로 투자법 침술을 시행하였다면 당연히 대칭되는 경혈명을 진료기록부에 기재하여야 함에도 청구외 환자 김◎◎ 등 4인의 진료기록부에 그러한 기록을 하지 않아 투자법 침술을 시술하였다고 보기 어려움에도 불구하고 투자법 침술을 시술한 것으로 하여 요양급여비를 부당하게 청구한 사실이 분명하나, 현재 청구인 한의원이 소속된 ○○노인복지원에 재원하고 있는 환자 대부분은 치매ㆍ뇌졸중ㆍ하지불수 등을 앓고 있는 거동이 불편한 중환자들로서 청구인에 대하여 업무정지처분을 하면 이러한 환자들이 진료 및 치료를 받는데 심한 불편이 초래된다고 보여지는 점, 청구인이 과거에 의료보험법 등을 위반한 사실이 없고 요양급여비를 부당청구한 사실이 이번이 처음인 점 등을 감안하여 볼 때, 피청구인은 이 건 처분을 함에 있어 의료보험법 제77조제2항 및 국민의료보험법 제67조제2항의 규정에 따라 그 처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 업무정지처분에 갈음하여 부당청구한 요양급여비의 5배 이하의 과징금부과처분을 하여야 함에도 불구하고 피청구인이 이러한 사정을 고려하지 아니하고 84일간의 업무정지를 명한 이 건 처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법ㆍ부당한 처분이라고 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.