건강보험요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 『의료보험요양급여기준』 및 『의료보험진료수가및약제비산정기준』등을 위반하여 보험자&#8228;피보험자 또는 피부양자에게 사위 기타 부당한 방법으로 총 2억 3,896만 1,440원의 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 있다는 이유로 2002. 1. 24. 피청구인이 청구인에 대하여 1년(2002. 2. 9.～2003. 2. 8.)의 건강보험요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 1965년 당시 낙후지역이던 서울특별시 □□구 □□동에서 ○○약국을 개설한 이래 지금까지 37년간을 동일한 장소에서 약국을 운영하여 왔다. 나. 그런데 피청구인은, 청구인이 의약분업 시행 이전인 2000. 5. 1.부터 같은 해 7. 31. 까지 청구인의 약국을 방문한 피보험자로부터 약제비를 징구함에 있어 의료보험수가를 적용하지 아니하고 청구인 임의대로 1 일분에 1,500원을 받음으로써 피보험자에게 1억 8,113만 3,980원의 요양급여비용을 부당하게 부담시켰을 뿐만 아니라, 의약분업이 시작된 2000. 8. 1.부터 같은 해 10. 31.까지 보험자인 청구외 ○○공단에 요양급여비용을 청구함에 있어 의약품 구입금액을 실제 구입한 금액보다 고가로 기재하여 5,782만 7,460원의 요양급여비용을 부당하게 수령하였다는 이유로 이 건 처분을 하였다. 다. 먼저, 청구인이 피보험자에게 1억 8,113만 3,980원의 요양급여비용을 부당하게 부담시켰다는 부분에 대하여 살펴보면, 의료보험법 제45조제1항 및 국민의료보험법 제44조제1항에는 "보험자는 사위 기타 부정한 방법에 의하여 요양급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다"라고 규정하였으므로, 청구인과 같이 보험자에게 요양급여비용을 청구함이 없이 환자로부터 직접 약제비를 받은 경우에는 이에 해당되지 않는 점, 의약분업이 시행(2000. 8. 1.)되기 전에는 약국을 이용하는 대부분의 환자들이 의료보험증을 가지고 오지 않았을 뿐만 아니라 환자 스스로 약값을 의료보험수가로 해줄 것을 요구하는 사례도 거의 없어 전국에 소재한 대부분의 약국은 임의대로 약 조제비를 정하여 환자로부터 직접 징구해온 점, 청구인의 고객은 90% 이상이 시골에 거주하는 만성 질환자이고 이들은 한번 약국을 방문하면 30일분의 약을 사갔는데 이들 역시 의료보험증을 소지하지 않았을 뿐만 아니라 의료보험수가를 적용해달라는 요청도 없었던 점, 피청구인이 산정한 청구인의 부당요양급여비용에는 당연히 공제되어야 할 보험자 부담 요양급여비용 등이 포함되어 있는 점, 국민의료보험법 제30조제4항에는 "요양기관은 정당한 이유없이 요양급여를 거부하지 못한다"라고 규정하였을 뿐 요양기관에게 의료보험 요양급여를 언제든지 시행하라고 강제하고 있지 아니한 점 등에 비추어 볼 때, 청구인의 환자가 스스로 의료보험 적용을 원하지 않는 상황에서 청구인이 강제로 환자에게 의료보험수가를 적용할 수는 없다 할 것이고, 따라서 청구인과 환자가 상호 합의에 의해 환자로부터 직접 약값 전액을 받은 것이므로, 청구인이 사위 또는 부당한 방법으로 피보험자인 환자에게 요양급여비용을 부담시킨 것이라 할 수 없다. 라. 다음으로, 청구인이 보험자인 청구외 ○○공단에 요양급여비용을 청구함에 있어 의약품 구입금액을 실구입금액보다 고가로 기재하여 요양급여비용을 부당하게 수령하였다는 부분에 대하여 살펴보면, 관련 법령에 보험자에게 요양급여비용을 청구할 때에는 의약품 실구입금액으로 해야 된다는 조항이 없으므로 청구인이 이를 준수해야 할 의무가 없는 점, 피청구인의 주장대로 청구인이 요양급여비용을 청구하면서 약품구입금액을 실구입금액으로 할 경우에는 영업이윤이 전혀 발생되지 않아 약국을 운영할 수 없게 되는 점, 청구인을 비롯한 대부분의 약국들이 의약분업 시행 초기에는 요양급여비용 청구 방법을 숙지하지 못한 상황이라 요양급여비용을 청구함에 있어 약품구입금액을 실구입금액으로 하지 않고 피청구인이 고시한 상한금액으로 해온 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 사위 또는 부당한 방법으로 위 ○○공단으로부터 요양급여비용을 수령한 것이라 할 수 없다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 2000. 8. 3.자 ○○신문에 청구인 소유의 약국인 ○○약국이 피보험자들에게 약을 판매함에 있어 의료보험수가의 3-4배에 이르는 약값을 환자로부터 징구하는 등 의료보험법 관련 규정을 위반하고 있다는 기사가 게재됨에 따라 청구인에 대한 조사가 시작되었고, 조사결과 청구인이 의약분업 실시되기 전에는 처방전 없이 환자들에게 약을 직접 조제해주면서 의료보험수가를 적용하지 아니하고 임의로 1 일분 당 1,500원을 받는 등 부당한 방법으로 요양급여비용을 징구하였고, 의약분업이 실시된 2001. 8. 1.부터는 보험자인 ○○공단에 요양급여비용을 청구하면서 약값을 과다하게 청구한 부분이 적발되어 이 건 처분을 하게 되었다. 나. 이에 대해 청구인은, 약국에 온 환자들이 의료보험으로 처리하여 달라는 말을 한 바 없었고, 환자와 청구인 사이에 상호계약에 의하여 약값을 받은 것이므로 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 및 피보험자에게 요양급여비용을 부담케 한 행위에는 해당되지 않는다고 주장하나, 대한민국의 모든 국민은 의료보험대상자임에도 청구인은 이 건 조사대상기간인 2000. 5. 1.부터 같은 해 7. 31.까지 약국을 내방한 환자에게 단 1건도 의료보험수가로 그 비용을 적용하지 않은 점, 청구인 약국을 방문한 환자도 청구인이 의약분업 시행 이후에만 의료보험으로 해주었다고 진술하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 의약분업 실시 이전에는 청구인이 의료보험 적용을 거부하거나 회피하였음을 알 수 있으므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법&#8228;부당여부 가. 관계법령 의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 ○○법에 의하여 폐지되기 이전의 것, 이하 “의료보험법”이라 한다) 제77조 동법시행령 제92조제2항 동법시행규칙 제54조, 별표 5 국민의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 ○○법에 의하여 폐지되기 이전의 것, 이하 “국민의료보험법”이라 한다) 제67조 동법시행규칙 제39조 국민건강보험법 제85조 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관일반현황전산자료, 건강보험요양기관현지조사결과행정처분통보서, 수진내역전화진술내용보고서, 청구인의 확인서, 조제기록부, 부당금액및행정처분산출내역서 등각 사본에 기재된 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 요양기관일반현황전산자료에 의하면, 청구인이 운영하는 “○○약국”(서울특별시 □□구 □□동 85번지 소재)은 1989. 10. 1. 의료보험요양기관으로 지정되었다. (나) 청구인의 2000. 12. 20.자 확인서에 의하면, 청구인은 2000. 5. 1.부터 같은 해 10. 31.까지 의료보험 가입자인 환자들에게 의사처방전에 의한 조제를 하고 청구외 ○○공단에 요양급여비용을 청구함에 있어 의약품인 “바렌탁정”을 1 정당 12원에 구입하였음에도 1 정당 30원에 구입한 것으로, “벤다졸정”은 1 정당 13원에 구입하였음에도 1정당 250원에 구입한 것으로 기재하였고, 또한 청구인이 처방전 없이 조제하여 투약하는 경우에는 의료보험수가를 적용하지 않고 청구인 임의로 투약 1일분에 1,500원으로 계산하여 환자로부터 전액 징수한 후 위 ○○공단에는 요양급여비용을 청구하지 않았다고 기재되어 있으며, 청구인의 2001. 3. 12.자 확인서에 의하면, 청구인이 환자에게 약을 조제함에 있어 “벤다졸정”과 “스테로이드”를 같이 사용한 결과, 종기 환자에게 효과가 있어 관절염&#8228;신경통 환자들에게도 이 약제를 사용하게 되었고 청구인 나름대로 위 약에 대한 가치를 판단하여 환자들로부터 의약품구입금액의 20배에 해당하는 금액을 약값으로 받게 되었다는 내용이 기재되어 있다. (다) 피청구인의 소속 직원인 청구외 이○○이 작성한 수진내역전화진술내용보고서에 의하면, 2000. 12. 20. 10:30경 청구외 조○○과 전화통화한 결과, 위 조○○은 청구인으로부터 수년간 약을 조제 받아 복용하여 왔으나 청구인은 약값을 계산함에 있어 의약분업이 실시된 이후에만 의료보험을 적용하였다고 답변하였고, 같은 해 12. 19. 16:00경 청구외 하○○과 전화통화한 결과, 위 하○○은 청구인으로부터 의약분업 실시 이전에는 30일분을 한꺼번에 조제받아 약값으로 4만 5,000원(1일분 1,500원×30일)을 지급하였다고 답변한 것으로 기재되어 있다. (라) 피청구인이 2001. 9. 17. 청구인에게 발송한 “부당금액및행정처분산출내역서” 등에 의하면, 피청구인이 청구인으로부터 제출받은 조제기록부 등을 확인한 결과 청구인은 2000. 5. 1.부터 같은 해 7. 31.까지 피보험자인 환자에게 처방전 없이 직접 약을 조제하여 판매하면서 의료보험수가를 적용하지 않고 청구인 임의대로 일률적으로 1 일분에 1,500원으로 계산하여 환자로부터 전액 징구함으로써 요양급여비용 1억 8,113만 3,980원을 과다 징수하였고, 또한 청구인은 의약분업이 시작된 2000. 8. 1.부터 같은 해 10. 31.까지 ○○공단에 약제비를 청구함에 있어서는 “바렌탁정” 등 22개 의약품에 대해 <표1>과 같이 실구입금액보다 고가로 구입한 것처럼 기재하여 5,782만 7,460원을 부당하게 수령함으로써 청구인이 위 기간 동 피보험자인 환자와 보험자인 ○○공단으로부터 부당하게 수령한 요양급여비용 총액은 2억 3,896만 1,440원인 것으로 기재되어 있다. <표1> (단위 : 원) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=64672905"></img> (마) 청구인이 2000. 5. 1.부터 2000. 10. 31.까지 의료보험피보험자인 환자 및 보험자인 ○○공단으로부터 부당하게 수령한 요양급여비용을 근거로 하여 피청구인이 산정한 청구인의 조사대상기간심사결정총진료비&#8228;총부당금액&#8228;월평균부당금액&#8228;부당비율&#8228;업무정지기간은 아래 <표2>와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=64672925"></img> (바) 피청구인은 청구인이 의료보험피보험자인 환자와 위 보험자인 ○○공단에게 사위 또는 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2002. 1. 24. 이 건 처분을 하였다. (2) ○○법 제85조제1항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자&#8228;피보험자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년(2000. 7. 1. 시행된 법률 제5854호 ○○법에 의해 폐지된 의료보험법 제77조제1항&#8228;국민의료보험법 제67조제1항에는 2년)의 범위 내에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조제1항 별표 5, 구 의료보험법시행규칙(2000. 7. 1. 시행된 보건복지부령 제157호 ○○법시행규칙에 의해 폐지된 것) 제54조 별표 5 및 구 국민의료보험법시행규칙(2000. 7. 1. 시행된 보건복지부령 제157호 ○○법시행규칙에 의해 폐지된 것) 제39조의 규정에 의하면, 약국에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 100만원 이상이고 부당비율이 134%인 경우에는 1년간의 업무정지처분을 할 수 있도록 되어 있는 바, 살피건대, 부당금액 및 행정처분산출내역서에 의하면, 청구인은 2000. 5. 1.부터 같은 해 7. 31.까지 의료보험피보험자인 환자에게 처방전 없이 약을 조제하여 판매하면서 약제비를 의료보험수가를 적용하지 않고 청구인 임의대로 일률적으로 1 일분에 1,500원으로 산정하여 환자로부터 전액 징구함으로써 환자가 부담해야 될 요양급여비용을 초과하여 1억 8,113만 3,980원을 과다 징수하였고, 또한, 의약분업이 시작된 2000. 8. 1.부터 같은 해 10. 31.까지는 위 ○○공단에 요양급여비용을 청구함에 있어 의약품을 실제로 구입한 금액보다 고가로 구입한 것처럼 기재하여 5,782만 7,460원을 부당하게 수령한 사실이 인정된다. 이에 대해 청구인은, 의약분업이 실시되기 전인 2000. 7. 31. 이전에는 환자와 의료보험수가를 적용하지 않기로 합의하여 약값을 1일분에 1,500원으로 산정한 후 그 약값 전액을 환자로부터 지급 받았고 ○○공단 등에는 요양급여비용을 전혀 청구하지 않았으므로, 청구인은 부당하게 피보험자 및 보험자에게 요양급여비용을 부담케 한 요양기관에 해당되지 않는다고 주장하나, 청구인이 피보험자인 환자와 의료보험수가를 적용하지 않기로 합의하였다고 볼 만한 자료가 없고, 설령 청구인이 환자와 위와 같은 합의를 한 바 있더라도 의료보험법 등은 사적자유의 원칙이 널리 적용되는 민법&#8228;상법 등 사법상의 규정과는 달리 헌법상의 복지국가이념을 의료보험제도를 통하여 구체적으로 실현하기 위한 공공복리의 원칙이 널리 적용되는 사회법의 영역에 속하는 것으로서, 의료보험법 등과 그 위임에 따라 제정된 각종 고시의 규정은 강제규정으로서의 성격을 갖는다고 보아야 할 것이므로, 피보험자인 환자와 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 합의가 구 의료보험법 등과 그 위임에 따라 제정된 고시의 규정에 위반될 경우에는 그 효력이 없다 할 것이고, 구 의료보험법 제29조제3항 및 제31조제2항에 의거 제정된『의료보험요양급여기준(보건복지부고시 제2000-13호)』Ⅱ.급여의 범위 및 비용부담 4.비급여대상 가목의 규정에 의하면 구 의료보험법 제29조제1항에 의한 요양급여를 함에 있어 질병&#8228;부상의 치료 목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의 원리에 부합되지 아니하는 (1)에서 (16)항에 열거된 사항은 요양급여대상에서 제외한다”고 되어 있고, 동 나목은 위 “가.(1) ～ (16)”에서 별도로 정한 사항 이외에는 일체 요양기관 임의로 비급여대상으로 적용하여서는 아니 된다고 규정되어 있으며, 청구인이 의료보험수가를 적용하지 않음에 따라 본인 부담금을 과다하게 징구 당한 이 건 관련 환자의 경우 위 고시에서 규정한 요양급여 제외 대상에 해당된다고 볼만한 자료도 확인되지 않는 점, 청구인으로부터 약을 수년간 조제 받아 복용해 온 청구외 조○○의 진술에 의하면, 청구인은 의약분업 실시 이후에만 의료보험수가를 적용하여 약값을 계산하였다고 기재되어 있는 점, 청구인이 서명&#8228;날인한 확인서에 의하면 청구인은 처방전 없이 조제하여 투약하는 경우에는 의료보험수가를 적용하지 않고 청구인 임의로 약값을 1일분에 1,500원으로 계산하여 환자로부터 전액 징수하였고 “벤다졸정”과 “스테로이드”는 청구인 나름대로 이 약에 대한 가치를 판단하여 환자들로부터 의약품 실구입금액의 20배에 해당하는 금액을 약값으로 받았다고 기재되어 있는 점, ○○법시행규칙 제9조제1항 별표4 규정과 구 의료보험법 제34조 등에 의거 제정된『의료보험외래진료비용의본인일부부담금(보건복지부고시 제1997-65호)』Ⅲ.처방전에 의하지 않고 약국에서 직접 의약품을 조제&#8228;급여 받는 경우 중 나목의 규정에 의하면 피보험자인 환자의 본인부담금은 요양급여비용 총액의 100분의 40이고 나머지 100분의 60은 보험자가 부담하도록 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 피보험자인 환자에게 처방전 없이 약을 조제&#8228;투약함에 있어 의료보험수가 적용을 회피하는 등의 부당한 방법을 통하여 피보험자인 환자로부터 본인 부담금의 범위를 초과하는 요양급여비용 전액을 지급받은 것으로 보이므로, 청구인의 주장은 이유없다 할 것이고, 또한 청구인은, 청구인이 피보험자인 환자에게 한꺼번에 30일분의 약을 조제해주고 약값으로 4만 5,000원(1일분 1,500원)을 받았는데 피청구인은 이 금액 중에서 환자가 부담해야 될 요양급여비용은 1만 30원 뿐이라는 이유로 동 금액만을 공제하고 나머지 3만 4,970원 전액을 청구인이 부당한 방법으로 환자에게 부담시킨 요양급여비용으로 결정하였는 바, 위 3만 4,970원 중에는 보험자인 ○○공단이 부담해야 될 요양급여비용인 3,250원과 피보험자인 환자가 부담해야 될 23일분에 대한 조제료 1만 3,504원이 포함되어 있으므로 이 금액은 위 3만 4,970원에서 공제되어야 한다고 주장하나, 청구인이 향후 위 ○○공단에 대해 보험자 부담금 3,250원을 청구하여 지급 받는 것은 별론으로 하고, 청구인은 보험자가 부담해야 될 요양급여비용 3,250원을 보험자에게 청구함이 없이 전액 피보험자인 환자에게 부담시켰으므로 이 금액은 청구인이 환자로부터 부당하게 징구한 요양급여비용에 포함된다 할 것이며, 구 의료보험법 제35조제1항에 의거 제정된『의료보험진료수가및약제비산정기준(보건복지부부 고시 제2000-14호)』제16장 〔산정지침〕(2)의 규정에 의하면 조제료는 처방전에 의하지 아니한 직접 조제의 경우 1회에 7일분까지만 산정할 수 있도록 되어 있어 청구인이 환자에게 한꺼번에 조제해준 총 30일분 중에서 7일분을 제외한 나머지 23일분에 대해서는 조제료가 발생하지 않는 것이므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이고, 또, 청구인은 관련 법령에 보험자에게 요양급여비용을 청구할 때에는 의약품 실구입금액으로 해야 된다는 조항이 없으므로 청구인이 이를 준수해야 할 의무가 없다고 주장하나, ○○법시행령 제24조제3항의 규정에 의하면 요양기관은 보험자에게 약제비를 청구함에 있어서는 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 당해 약제를 구입한 금액으로 하되, 약제 구입금액의 결정기준&#8228;결정절차 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 이 규정에 의거 제정된 『약제급여목록및상한금액표(보건복지부 고시 제2000-32호)』제2조제1항 별지에는 개별 약제별로 상한금액이 정해져 있어 청구인은 위 고시내용을 준수할 의무가 있다 할 것이므로, 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 따라서 청구인이 의료보험피보험자인 환자 및 보험자인 위 ○○공단 등에게 사위 또는 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 관계 법령에 따라 행한 이 건 처분은 위법&#8228;부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.