고엽제후유증환자 등급판정처분 취소청구

1. 사건개요 청구인이 고엽제후유증으로 인정받은 ‘허혈성 심장질환’(이하 ‘이 사건 질환’이라 한다)에 대하여 2018. 8. 14. ○○보훈병원에서 신체검사를 실시한 결과 ‘6급 2항 5108호’로 판정되었으나, 보훈심사위원회에서 이 사건 질환을 ‘7급 5111호’로 심의·의결하자, 피청구인이 2019. 1. 31. 청구인에게 이 사건 질환이 7급에 해당한다는 고엽제후유증환자 등급판정처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 질환으로 가슴통증, 호흡곤란 등의 증상이 발현하여 응급처치를 받은 병력이 있고, 불안정 협심증으로 인해 좌회선지에 70% 이상의 협착 병변이 있어 스텐트 삽입술까지 시행 받은 점, 건강보험심사평가원과 대한심혈관중재학회에서 제시한 ‘관상동맥 중재술에 대한 심사·평가 가이드라인’에 따르면, 불안정 협심증의 경우에는 조기 치료가 더욱 필요하므로 기능검사를 할 필요 없이 관상동맥에 70% 이상 협착 병변이 있으면 곧바로 내과적 중재술을 시행하도록 권고하고 있는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 이 사건 질환은 ‘6급 2항 5108호’로 판정하는 것이 합당하다. 3. 관계법령 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 제5조, 제6조의2 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제6조의3, 제6조의4, 제83조제1항 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제14조, 제102조제1항, 별표 3 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 제7조, 제8조, 제8조의3, 별표 4 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 신체검사표, 보훈심사위원회 심의의결서 등에 기재된 내용을 종합해 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 1969. 7. 10. 입대하여 1969. 10. 6.부터 1972. 6. 12.까지 고엽제살포지역에서 복무하다가 1972. 6. 16. 전역한 사람이다. 나. ○○대학교병원에서 발급한 의무기록사본의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 2007. 1. 5.자 입퇴원요약지 - 진단명: 불안정 협심증 - 2006년 가을부터 흉통 - 관상동맥조영술: <좌주간지> 협착이나 혈전 없음<좌전하행지> 근위부에 경미한 변화 <좌회선지> 중위부, OM1, 원위부에 80% tubular stenosisOM1에 75% tubular, eccentric stenosis원위부에 60% discrete stenosis <우관상동맥> 중위부에 경미한 변화 - 좌회선지 중위부, 원위부, OM1에 내과적 중재술 권고, 다른 병변에 대하여는 약물 치료 권고 ○ 2007. 8. 21.자 입퇴원요약지 - 2007년 1월 불안정 협심증으로 좌회선지 중위부, 원위부 등에 내과적 중재술 시행 받고 특이 증상 없이 지내다가 F/U CAG 위해 입원 ○ 2007. 8. 31.자 경과기록지 - 관상동맥조영술: <좌주간지> 협착이나 혈전 없음<좌전하행지> 근위부에 경계선상의 병변<좌회선지> 스텐트 삽입 부위에 재협착 없음<우관상동맥> 중위부에 미만성 경계선상의 병변 - 스텐트 삽입 부위에 재협착 없음. 다른 병변에 대하여는 약물 치료 권고 ○ 2019. 3. 18.자 진단서 - 병명: 불안정형 협심증, 고혈압, 당뇨병, 관상동맥 중재술 후 상태 - 상기 병명 개선을 위해 향후 지속적인 전문 가료가 평생 동안 요할 것임. 2007년 1월 스텐트 삽입술 시술받은 바 있으며, 이후 현재까지 통원 가료 중에 있음 다. 청구인은 2018. 2. 19. 피청구인에게 고엽제후유증환자 등록신청을 하여 이 사건 질환을 고엽제후유증으로 인정받았다. 라. 청구인은 2018. 8. 14. ○○보훈병원에서 이 사건 질환에 대하여 신체검사를 받은 결과 순환기내과 전문의의 ‘관상동맥 중재술 시행함’이라는 소견에 따라 ‘6급 2항 5108호’로 판정되었다. 마. 보훈심사위원회는 2018. 12. 17. 다음과 같이 이 사건 질환이 ‘7급 5111호’에 해당한다고 심의·의결하였으며, 이에 따라 피청구인이 2019. 1. 31. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. - 다 음 - ○ 이 사건 질환에 대한 관련 자료와 해당 진료과목 전문의의 신체검사 소견 및 보훈심사회의 결과를 종합하여 판단하건대, 이는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 별표 3 상이등급구분표에 따라 상이등급 ‘7급 5111호’에 해당함 바. 대한심혈관중재학회에서 작성한 「경피적 관상동맥 중재술 가이드라인 개발 연구 최종보고서」의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 관상동맥 병변은 협착 정도에 따라 70% 이상인 경우 유의한 협착 혹은 심한 협착으로 보고, 40~70%는 중등도, 40% 미만은 경도로 분류한다. ○ 중등도 협착의 경우에는 허혈의 증거가 함께 있을 때 허혈을 유발하는 유의한 협착으로 생각한다. 허혈의 증거는 심근허혈검사 결과를 바탕으로 판정하게 되는데, 이를 위해 운동부하심전도, 부하심초음파, 핵의학검사(MIBI-SPECT, PET 등)와 같은 관상동맥 관류 영상검사, 혈류분획검사(FFR) 등이 사용된다. 심초음파검사상 협착이 있는 부위에 새로이 발생한 국소벽 운동장애도 허혈을 시사하지만, 심근염, 스트레스성 심근병증 등 타 질환에 의한 가능성도 있으므로, 임상 증거들을 종합하여 판단해야 한다. ○ 급성 관상동맥 증후군(ACS; STEMI, non-STEMI, unstable angina)의 치료에서 중재시술의 목표는 사망의 위험도를 줄이고 환자의 증상을 개선시키는 것이다. 환자의 예후를 향상시키기 위해서는 조기에 위험도를 평가하여 침습적 치료 전략을 세워야 한다. 관상동맥 중재시술의 치료시기에 관한 연구들에 의하면, 조기 중재시술이 심근허혈의 위험도를 줄이는 것으로 보고되었다. 따라서 환자가 거부하거나 금기가 있는 것이 아니라면 급성 관상동맥 증후군 환자의 치료 시에는 가급적 중재시술을 우선적으로 고려하는 것이 타당하다. ※ 급성 관상동맥 증후군의 중재시술 권고안 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158870815"> ┌──────────┬───────────┐ │ │관상동맥 협착 정도 │ │ ├────┬───┬──┤ │ │<40% │40~70%│>70%│ ├──────────┼────┼───┼──┤ │혈전 혹은 혈류 감소 │미정 │시술 │시술│ │(TIMI 3 미만) │ │ │ │ ├──────────┼────┼───┼──┤ │정상 혈류 │약물치료│미정 │시술│ │(TIMI 3 flow) │ │ │ │ └──────────┴────┴───┴──┘ </img> * 미정: 환자의 전신상태와 동반질환, 좌심실기능, 다른 혈관의 상태, 시술의 위험도, 심근허혈 기능검사 또는 심근허혈 혈관영상검사의 결과에 따라 결정 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 등 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조, 제6조의2, 제7조, 같은 법 시행령 제7조 등에 따르면, 국가보훈처장은 고엽제후유증환자 등록신청이 있는 경우 보훈병원의 장에게 고엽제후유증환자인지 여부를 검진하게 하여 같은 법의 적용대상자인지 여부를 결정한 후 그 결과를 신청인에게 통지하도록 되어 있고, 고엽제후유증환자로 결정·등록된 자로서 신체검사를 통하여 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의4에 따른 상이등급을 받은 자에 대하여는 같은 법에 따른 보상을 하도록 되어 있다. 이때 신체검사를 통한 등급판정은 고도의 전문적인 의료지식을 요하는 것으로서 해당 등급을 판정할 만한 의료지식을 가진 전문가가 객관적 자료를 기초로 관계법령에서 정한 기준에 따라 등급을 판정하였다면 그 판정이 잘못되었다고 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 한편 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 별표 3 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따르면, ‘흉복부장기 등의 장애로 인하여 노동능력을 일반 평균인의 3분의 1 이상 잃은 사람’으로서 허혈성심장질환으로 ① 관상동맥조영술 검사 결과 좌주간지관상동맥이나 좌전하행관상동맥 근위부에 70퍼센트 이상의 협착 병변이 있는 사람, ② 관상동맥조영술 검사 결과 좌주간지관상동맥이나 좌전하행관상동맥 외의 혈관에 70퍼센트 이상의 협착 병변이 있고, 기능검사 결과 심근허혈이 있는 사람, ③ 영상검사 및 기능검사 결과 허혈성심장질환으로 인한 심근경색증으로 진단되어 관상동맥우회술 또는 내과적 중재술을 받았거나 약물치료 중인 사람 중 어느 하나에 해당하는 사람은 ‘6급 2항 5108호’로, ‘흉복부장기 등의 장애로 인하여 노동능력을 일반 평균인의 4분의 1 이상 잃은 사람’으로서 ‘관상동맥조영술 검사 또는 관상동맥 전산화 단층 촬영결과 관상동맥에 상당한 협착 병변으로 인한 협심증 증상이 있어 지속적으로 약물치료가 필요한 사람’은 ‘7급 5111호’로 인정하도록 되어 있다. 나. 판단 위 인정사실에 따르면, 청구인이 고엽제후유증으로 인정받은 이 사건 질환에 대하여 2018. 8. 14. ○○보훈병원에서 신체검사를 실시한 결과 순환기내과 전문의가 ‘관상동맥 중재술 시행함’이라는 소견을 제시함에 따라 ‘6급 2항 5108호’로 판정한 사실은 확인되나, 보훈심사위원회에서 위 신체검사 소견 및 관련 자료를 모두 검토한 결과 이 사건 질환이 7급에 해당하는 것으로 심의·의결되었는바, 이와 같은 보훈심사위원회의 상이등급판정은 관련 전문의의 의학적 전문성을 토대로 관계법령에 따라 이루어진 것으로 보이고 그 판정에 달리 잘못이나 오류가 있었음을 인정할 만한 사정이 보이지 아니하는 점, 상이등급은 신체검사를 실시한 후 보훈심사위원회의 심의·의결을 거쳐 최종 판정하도록 되어 있으므로 보훈심사위원회의 상이등급판정이 보훈병원의 상이등급판정에 반드시 구속된다고 보기도 어려운 점, 관계법령상 ‘6급 2항 5108호’로 판정받기 위하여는 단순히 내과적 중재술을 시행 받은 사실만으로는 부족하고 영상검사 및 기능검사 결과 허혈성심장질환으로 인한 심근경색증으로 진단되어 내과적 중재술을 시행 받았어야 할 것인데, 청구인의 경우 영상검사 및 기능검사 결과 심근경색증으로 진단할 만한 소견은 보이지 아니하는 점, 달리 청구인이 관상동맥조영술 검사 결과 좌주간지관상동맥이나 좌전하행관상동맥 ‘근위부’에 70퍼센트 이상의 협착 병변이 있는 사람에 해당한다거나, 좌주간지관상동맥이나 좌전하행관상동맥 외의 혈관에 70퍼센트 이상의 협착 병변이 있고 기능검사 결과 심근허혈이 있는 사람에 해당한다고 볼 만한 자료도 보이지 않는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 이 사건 질환을 7급으로 판정한 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 제5조, 제6조의2 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제6조의3, 제6조의4, 제83조제1항 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제14조, 제102조제1항, 별표 3 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 제7조, 제8조, 제8조의3, 별표 4