과징금부과처분등취소청구

1. 사건개요 피청구인이 청구인에 대하여 건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시한 결과, 요양기관에서 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정된 바 없는 새로운 행위에 대한 진료를 할 경우에는 「국민건강보험법」등 관련법령에 따라 피청구인에게 요양급여여부의 결정신청을 하여야 함에도 불구하고 청구인이 이를 위반하여 미결정행위(이하 "신의료기술행위"라 한다)인 "○○"(혈관레이저 치료기의 일종)를 요양급여여부의 결정신청을 하지 아니한 채 2002. 4. 1.～ 2002. 9. 30. 시행하고 그 비용을 임의로 수진자에게 1회에 금5,000원씩 비급여로 6개월간 금654만원을 부당하게 징수한 사실이 확인되어 피청구인은 동법 제85조제2항 및 동법 시행령 제61조 관련 별표5에 근거하여 청구인에게 요양기관업무정지 50일에 갈음한 금2,616만원의 과징금부과처분을 하였고, 국민건강보험공단은 동법 제52조에 근거하여 654만원의 부당이득금 환수처분을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 보건복지부 보험급여과 담당자의 2003. 3. 6.자 "○○" 치료에 대한 질의 답변내용에 의하면, 양방의 경우 2002. 12. 20. 신의료기술 승인신청이 반려되었고, 따라서 반려일 통보 이후 가입자 등에게 동 행위를 시술한 경우에만 행정처분을 받을 수 있다고 되어 있으므로, 청구인이 반려일 통보 이전(2002. 4. 1.～ 2002. 9. 30.)에 시술한 내용에 대한 행정처분은 부당한 점, 이 건 혈관레이저가 급여 또는 비급여로 인정되지 아니하여 건강보험공단에 급여 또는 비급여로 청구한 사실이 없으며, 보험과는 관계없이 환자 본인이 원하여 일반진료를 시행하게 된 것으로서, 부당하게 시술한 것이라면 수진자 개개인이 문제를 제기하여야 하는 점, 청구인이 혈관레이저를 사용한 배경은 여타 병의원에서 아무 문제없이 사용하고 있으며, 식약청으로부터 허가받은 의료기기임을 확인하고 사용하였던 것인바, 만약 혈관레이저기기의 허가상에 문제가 있는데 조치가 없었다면 국가기관인 식약청에 책임이 있는 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인의 과징금부과처분 및 부당이득금환수처분은 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 「국민건강보험법」제39조제2항 및 제3항과 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조제1항에 의하면, 요양기관에서 요양급여를 행할 때 요양급여 대상 또는 비급여 대상으로 결정된 바 없는 새로운 행위에 대해서는 피청구인에게 요양급여대상인지의 여부를 신청하여야 한다고 규정하고 있음에도 불구하고, 청구인이 어떠한 신청을 한 바도 없이 임의로 비급여로 수진자에게 요양급여비용을 징수한 것은 동법 제85조에 규정된 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다. 나. 청구인은 혈관레이저가 급여 또는 비급여로 인정되지 아니하여 건강보험공단에 이를 청구한 사실이 없고, 보험과 관계없이 본인들이 원하여 일반진료로 시술하였다고 주장하나, 대법원판례(2001두11083판결,99두12267판결)에 의하면, "요양기관은 의료보험법령이나 이에 위임받아 정한 요양급여지급 및 진료수가기준에 따라 수진자에게 비용을 부담시켜야 하며 요양기관이 요양급여기준이나 진료수가기준에서 정한 이외의 방법으로 환자에게 부담시키는 것은 비록 환자에게 동의를 받았다 하더라도 효력이 없다"고 하고 있고, 또한 "요양기관이 환자와 상호합의하에 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받는 행위를 허용할 수 없으며 요양기관이 이를 위반하는 경우에는 일률적으로 처벌하여 요양기관 보험재정의 건전성과 확실성, 환자의 보험수급청구권 등을 보호할 필요가 있다"고 판시하고 있음을 볼 때, 수진자들의 동의가 있다 할지라도 요양기관에서 비급여로 적용하는 것은 사위 기타 부당한 방법으로 볼 수밖에 없으므로, 청구인의 이에 대한 주장은 이유 없다. 다. 또한, 청구인은 혈관레이저가 식약청으로부터 허가받은 의료기기임을 확인하고 사용하였으므로 위 허가상에 문제가 있는데 조치가 없었다면 식약청에 모든 책임이 있다고 주장하나, 식약청의 의료기허가증은 기기자체를 수입하여도 좋다는 증명서에 불과한 것으로 특정 의료행위에 레이저기기를 사용하도록 허가한 것은 아니며, 더욱이 의료기기의 경우는 환자의 생명과 직결되므로 동 기기를 사용한 의료행위가 정당성을 부여받기 위해서는 임상실험 등을 거친 후 관련학계나 전문가의 의학적 타당성에 대한 검토를 거치는 등 특정의료행위에 사용하여도 좋다는 관련 행정기관의 승인을 받아 사용하여야 하는 것으로, 동 기기를 이용한 의료행위에 대하여는 국민건강보험법령에 피청구인에게 미결정행위로서 요양급여대상결정신청을 한 후 요양급여비용을 징수할 수 있도록 규정하고 있으므로 청구인 임의로 비급여 대상으로 처리하여 수진자에게 본인부담금을 징수한 것은 관계법령을 위반한 사항으로서 피청구인이 청구인에게 행한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 및 이 건 청구의 행정심판적격 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제39조, 제41조, 제52조, 제76조, 제77조,제78조 및 제85조 동법 시행령 제61조 별표5 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조 행정심판법 제3조 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 확인서 및 행정처분서등의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 피청구인은 2002. 12. 12.～ 2002. 12. 14. 요양기관인 청구인에 대하여 건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시하였다. (나) 청구인이 작성한 2002. 12. 14.자 확인서에 의하면, 신의료기술(미결정행위)에 대하여는 요양급여대상여부의 결정을 피청구인에게 신청하여 요양급여대상여부가 결정된 이후에 실시하여야 함에도 2002. 4. 1.～ 2002. 9. 30. 신의료기술인 "○○"를 건강보험가입자 및 의료급여수급권자에게 실시하고 그 비용으로 5,000원(1회)을 전액 본인에게 부담하게 한 사실이 있다고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 2004. 4. 30. 청구인에 대하여 「국민건강보험법」제85조제2항을 근거로 요양급여비용의 산정관계규정을 위반하여 보험자 또는 가입자에게 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 다음과 같은 행정처분산출내역에 따라 요양기관업무정지 50일에 갈음한 금2,616만원의 과징금부과처분에 대하여 사전통지를 하였고, 이에 대한 의견 제출을 받은 후 2004. 10. 19. 청구인에게 과징금부과처분을 하였다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=115821163"> </img> (라) 국민건강보험공단은 2004. 10. 29. 청구인에 대하여 피청구인의 실사결과 진료비 부당청구 또는 본인부담금 과다징수 사실이 통보되어 해당 진료비 654만원을 차기 진료비 지급시 환수(전산상계)한다고 통지하였다. (2) 과징금부과처분 및 부당이득금환수처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보면 다음과 같다. (가) 「국민건강보험법」제39조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행령 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있고, 보건복지부장관은 제1항제1호의 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심히 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조제1항의 규정에 의하면, 요양기관은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위ㆍ약제 및 치료재료(이하 "신의료기술 등"이라 한다)에 대하여는 행위의 경우 가입자등에게 최초로 실시한 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다고 되어 있고, 국민건강보험법 시행령 제61조 및 별표5의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 의하면, 월평균부당금액이 80만원 이상 320만원 미만인 경우 부당비율이 3% 이상 4%미만에 해당되면 50일의 업무정지기간을 적용하도록 규정되어 있다. 또한, 동법 제52조의 규정에 의하면, 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 되어 있고, 동법 제76조 및 제77조의 규정에 의하면, 가입자 및 피부양자의 자격·보험료등·보험급여 및 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있으며, 제76조의 규정에 의한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 보건복지부장관 소속하의 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있다고 되어 있고, 「행정심판법」제3조의 규정에 의하면, 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 법에 의하여 행정심판을 제기할 수 있다고 되어 있다. (나) 먼저 과징금부과처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보면, 청구인은 혈관레이저기기가 식약청으로부터 허가된 의료기기임을 확인하고 사용하였고, 위 기기 시술이 급여 또는 비급여로 인정이 되지 아니하여 건강보험공단에 급여 또는 비급여로 청구한 사실이 없으며, 보험과 관계없이 본인들이 원하여 일반진료로 적용한 것으로 부당한 것이라면 본인 개개인이 문제를 제기하여야 한다고 주장하나, 위 인정사실 및 관계법령에 의하면, 청구인이 사용한 "○○"는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위인 신의료기술행위에 해당하는 것으로서 요양기관이 가입자등에게 최초로 실시한 날부터 30일 이내에 피청구인에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청하여야 함에도 불구하고 아무런 신청을 하지 않고 임의로 비급여대상으로 적용하여 수진자들에게 1회당 5,000원의 본인부담금으로 부담시킨 행위는 요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여진료행위를 한 것으로서 「국민건강보험법」 제85조제1항제1호에서 정한 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다고 봄이 상당하므로, 피청구인이 청구인이 2002. 4. 1. ～ 2002. 9. 30. 기간 중 징수한 총 부당금액 654만원에 대하여 50일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금부과처분은 위법ㆍ부당하지 않다. 다음으로, 부당이득금환수처분에 대하여 살펴보면, 「행정심판법」제3조의 규정에 의하면, 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우에는 「행정심판법」에 의한 행정심판을 제기할 수 없도록 되어 있는바, 위 부당이득금 환수처분은 국민건강보험공단이 「국민건강보험법」 제52조에 근거하여 행한 처분으로서 이에 대하여는 동법 제76조 및 제77조의 규정에 의하여 별도의 이의신청 및 심사청구절차를 두고 있으므로 이는 다른 법률에 특별한 불복절차의 규정을 두고 있는 경우에 해당되고 일반적인 행정심판으로 다툴 수 있는 대상이 아니라고 할 것이므로, 청구인이 국민건강보험공단을 상대로 위 불복절차를 통하여 다투는 것은 별론으로 하고, 이 부분에 관한 이 건 청구는 부적법하다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 과징금부과처분취소청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하고, 나머지 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.