과징금부과처분일부취소청구

1. 사건개요 청구인이 2001. 2. 1.부터 2002. 3. 31.까지 무자격자인 간호조무사가 실시한 방사선촬영에 대한 요양급여비용 1,827만4,029원을 보험자에게 청구하고, 결핵피부반응검사 등을 실시하고 585만9,700원의 본인일부부담금을 수진자들에게 기준금액 이상으로 청구하는 등 총 3,710만7,080원의 요양급여비용을 보험자와 수진자들에게 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 11. 12. 청구인에 대하여 138일의 업무정지처분에 갈음하여 총부당금액의 5배로 산출된 1억8,553만5,400원의 과징금부과처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인 요양기관에 대하여 2002년 9월 현지조사를 실시한 후 청구인이 무자격자인 간호조무사로 하여금 방사선촬영을 실시하게 한 후 이에 대한 요양급여비용을 청구하고, 수진자들에게 검사료 기준금액 이상으로 본인일부부담금 등을 과다징수하였다는 이유로 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였으나, 현지조사 당시 조사자가 조사대상기간 연장 및 검찰조사 가능성에 대하여 피력하는 등 청구인에게 매우 불리한 상황에서 조사를 실시하여 간호조무사 청구외 한○○이 방사선촬영을 한 사실이 기재되어 있는 확인서에 서명하였으나, 확인서 내용에는 방사선촬영 사실만 기재되어 있을 뿐 방사선촬영기간이나 촬영금액, 청구인과의 촬영비율 등 구체적인 사실이 기재되어 있지 않았고, 피청구인이 실시한 수진자조회도 10명 내외에 지나지 않은 점에 비추어 이 건 처분은 실질주의 및 근거주의에 위반한 것으로 사료되며, 이후 위 한○○은 청구인과 50:50의 비율로 방사선촬영을 실시하였음을 진술한 확인서를 제출하였으므로 이 건 처분 중 방사선촬영분에 대한 과징금은 피청구인이 인정한 금액의 1/2로 인정하여야 한다. 나. 또한, 본인부담금 과다징수부분 중 검사료 기준금액 이상징수 부분에 대하여는 청구인이 수원시 의사협회에서 책정한 수가대로 산정된 금액을 본인에게 징수한 것이므로 청구인에 대하여만 이를 부당금액으로 적용하는 것은 형평의 원칙에 어긋나 위법ㆍ부당한 것이다. 다. 현재 주변에 계속 늘어나는 병원으로 인하여 매년 진료수입금액이 급감하고 있고, 병원 순이익 또한 인건비 및 제반경비의 상승으로 인하여 줄어가고 있는 실정인 바, 이 건 처분은 현재 청구인 병원의 상황으로 감당하기 어려운 실정인 점을 고려하여 선처를 바란다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 2002. 9. 5.부터 9. 7.까지 청구인 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 청구인이 2001. 2. 1.부터 2002. 3. 31.까지 방사선사 자격이 없는 자가 방사선촬영을 하였음에도 방사선단순영상진단료명목으로 요양급여비용을 청구하여 1,827만4,029원을 부당하게 보험자로부터 지급받고, 상세불명의 폐렴, 장관감염 등의 질병으로 입원한 수진자들에게 결핵피부반응검사, B형간염표면항원검사 및 B형간염표면항체검사를 실시한 후 관련규정에서 정한 본인일부부담금 외에 청구인이 임의로 책정한 금액을 수진자들로부터 징수하여 585만9,700원을 부당하게 지급받는 등 1,889만5,596원의 본인일부부담금을 과다징수하여 총 3,710만7,080원의 요양급여비용을 부당하게 보험자 및 수진자들로부터 지급받은 사실이 확인되었다. 나. 청구인은 조사대상 기간 중 청구인과 간호조무사가 50:50의 비율로 방사선촬영을 실시하였으므로 방사선촬영분에 대한 과징금도 1/2로 인정하여야 한다고 주장하나, 현지조사 당시 조사 요원들이 일부 수진자들에 대하여 수진자조회를 실시한 결과 수진자들 모두 간호사(간호조무사를 뜻함)가 방사선촬영을 하였다고 진술하였고, 이와 관련하여 청구인 및 간호조무사에게 확인한 결과 위 한○○이 자신이 방사선촬영을 한 사실을 인정하며 사실확인서를 작성하여 제출하였으며, 현지조사일로부터 8개월 이상 지난 후 청구인과 고용관계에 있는 청구외 한○○이 위 내용과 다르게 작성한 사실확인서가 진정하게 작성되었다고 인정하기 곤란하므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 다. 또한, 청구인은 현지조사 당시 상황이 청구인에게 매우 불리하게 이루어졌다고 주장하나, 사회적으로 지식층이며 지도층이라 할 수 있는 의사가 현지조사자의 말 몇 마디에 추후 자신에게 불이익이 될 수 있는 사실과 다른 내용이 기재되어 있는 확인서에 서명ㆍ날인하였다는 것은 납득할 수 없다. 라. 청구인은 결핵피부반응검사 등 3종 검사에 대한 비용은 수원시 의사협회에서도 책정한 수가이므로 이를 자신에게만 부당금액으로 적용하는 것은 형평의 원칙에 어긋나는 것이라고 주장하나, 국민건강보험법 제41조와 제42조제1항 및 동법시행령 제22조 별표 2의 규정에 근거하여 피청구인이 고시한 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호, 2000. 12. 8.)에 의하면, B형간염표면항원검사에 대한 소정 검사료를 2,540원으로 정하고 있고, B형간염표면항체검사에 대한 소정 검사료를 3,090원으로 정하고 있으며, 피부반응검사(결핵피부반응검사 포함)에 대한 소정 검사료를 1,150원으로 정하고 있으므로 이에 따라 적법하게 산정된 본인일부부담금(입원환자의 경우 요양급여총액의 20%)을 수진자들로부터 징수하여야 할 것임에도 청구인은 B형간염표면항체검사 등을 실시하고 청구인이 임의로 정한 비용을 수진자들로부터 징수하였다. 마. 더욱이 이 건 처분 전에 청구인이 2000. 8. 1.부터 2001. 1. 31.까지 의약품을 실제 사용량보다 증량하여 청구하고, 이 건 부당행위의 하나이기도 한 간염검사 등에 대하여 본인부담금을 과다하게 징수하여 과징금부과처분을 받은 바 있음에도 이러한 부당행위를 계속하였음을 볼 때 선처를 구하는 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제39조, 제41조, 제42조, 제43조, 제85조제1항제1호 및 제2항 국민건강보험법시행령 제22조, 제24조, 제61조, 별표 2, 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양기관 일반현황서, 확인서, 의견제출서, 의견제출내용검토결과서, 행정처분사전통지서, 행정처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 피청구인으로부터 의사면허(면허번호 ○○호)를 받은 후 1988. 2. 9. ○○소아과의원을 개원하여 운영중이다. (나) 피청구인은 청구인이 암브록솔주등을 수진자에게 실제 1/2병 투여하고도 1병으로 요양급여비용을 청구하고, 주사약제 실거래가를 위반하여 요양급여비용을 청구하며, 본인부담금을 과다징수하는 등 보험자와 수진자에게 허위 기타 부당한 방법으로 총 505만450원의 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2002. 4. 6. 청구인에 대하여 707만630원의 과징금부과처분을 하였다. (다) 피청구인은 2002. 9. 7.부터 2002. 9. 9.까지 청구인 병원에 대하여 현지조사를 실시한 결과 청구인이 2001. 2. 1.부터 2002. 3. 31.까지 무자격자인 간호조무사가 실시한 방사선촬영에 대한 요양급여비용을 청구하고, 결핵반응검사료 등 본인일부부담금을 수진자에게 과다하게 징수한 사실을 확인하였으며, 동 위반사실이 기재되어 있는 확인서에 청구인이 서명ㆍ날인하였다. (라) 청구인 병원에서 간호조무사로 근무하고 있는 청구외 한○○은 2002. 9. 6. 청구인 병원에서 방사선 단순영상촬영을 실시함에 있어 관계규정을 위반하여 무자격자로서 방사선단순영상촬영을 실시한 사실이 있다는 사실확인서에 서명ㆍ날인하였다. (마) 피청구인이 2002. 9. 5.부터 9. 6.까지 청구인 병원에서 진료를 받은 청구외 정○○ 등 10인에 대한 수진자 조회를 한 후 작성한 수진내역 전화진술내용 보고서에 의하면, 모두 방사선 촬영을 간호사(간호조무사)가 실시하였다고 진술하였다. (바) 청구인이 서명ㆍ날인한 본인부담금 과다징수자 명단에 의하면, 청구인 병원에서 입원진료를 받은 수진자 청구외 신○○ 등에게 결핵피부반응검사(PPP test)를 실시하고 본인일부부담금으로 8,000원-10,000원씩을 징수하고, 수진자 청구외 우영제 등에게 B형간염표면항원검사(HBsAg)와 B형간염표면항체검사(HBsAb)를 실시하고 본인일부부담금으로 5,630원씩 징수하였다. (사) 피청구인은 2003. 4. 10. 청구인이 방사선 단순영상진단료 산정기준을 위반하여 요양급여비용을 청구하는 등 총 3,710만7,080원을 보험자 및 수진자로부터 부당하게 징수하였다는 이유로 청구인에 대하여 요양기관업무정지 138일(또는 과징금 1억8,553만5,400원)의 행정처분을 할 것에 대한 사전통지를 하면서 이에 대한 의견을 제출하여 줄 것을 통지하였는 바, 부당금액의 구체적인 산출내역은 다음과 같다. <부당금액 세부산출내역> ○ 방사선 단순영상진단료 산정기준 위반청구 ----------- 18,274,029원 - 무자격자인 간호조무사가 방사선촬영을 실시하고 요양급여비용으로 청구 ○ 본인부담금 과다징수 - 상급병실료 규정위반 징수 ------------------------- 12,809,196원 - 검사료 기준금액 이상징수(결핵피부반응검사등 3종) - 5,859,700원 - 정맥내유지침 기준금액 이상징수 ------------------- 226,700원 (아) 이와 관련하여 청구인은 현지조사 당시 금액에 대한 확인내용은 없었고, 청구인이 전체 방사선촬영의 50% 정도는 하였으므로 방사선 촬영분 전체금액을 일률적으로 부당금액으로 규정한 것은 억울하고, 상급병실료 규정위반 징수분 및 결핵피부반응검사 등 3종의 보험료는 보험제도가 가지고 있는 구조적인 수가문제 때문에 전국 어느 병원에서도 동일금액으로 청구하고 있는 실태이므로 부당금액에 대한 과징금징수보다는 수진자들에게 자진하여 환급하도록 주의, 권고 등으로 선처하여 주기 바란다는 등의 의견을 2003년 5월 피청구인에게 제출하면서, 원장님(청구인)과 반 정도로 방사선 단순영상촬영을 실시하였다는 내용이 기재되어 있는 청구외 한○○의 2003년 5월자 확인서를 첨부하였다. (자) 피청구인은 2003. 11. 12. 사전통지 당시 산출된 부당금액을 기준으로 청구인에 대하여 138일의 업무정지기간에 갈음하는 1억8,553만5,400원의 과징금부과처분을 하였는 바, 그 구체적인 산정내용은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=108332287"> </img> (단위 : 원, 일, %) ※ 과징금 산출근거 - 부당금액에 대한 과징금의 산출은 국민건강보험법시행령 제61조(과징금등 행정처분기준) 개정에 따라 2001. 6. 30. 이전 및 2001. 7. 1. 이후 진료비 지급분을 기준으로 산출함. - 가중처분(국민건강보험법시행령 [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 제3항) ㆍ업무정지 처분을 받은 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년이내에 업무정지처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있음 (이 경우 과징금은 부당금액의 5배를 초과할 수 없음) ㆍ과징금 : 37,107,080 × 5배 = 185,535,400원 (차) 보건복지부고시 제2002-18호 건강보험요양급여비용의 내역 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표및산정지침 제2장 검사료 제1절 검체검사료에 의하면, B형간염표면항원(일반) 검사료는 2,540원, B형간염표면항체(일반) 검사료는 3,090원, 피부반응검사(결핵피부반응검사 포함) 검사료는 1,150원으로 되어 있다. (2) 살피건대, 국민건강보험법 제41조의 규정 및 동법시행령 제22조제1항 관련 별표 2의 규정에 의하면, 입원진료 및 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우는 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 본인일부부담금을 부담한다고 되어 있고, 동법 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하여 보건복지부장관이 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있으며, 동법시행령 제61조 및 별표 5의 1.업무정지처분기준 가. 및 비고 4.의 규정에 의하면, 의료기관의 월평균부당금액이 80만원 이상 320만원 미만으로 부당비율이 4%이상 5% 미만인 경우에는 60일의 업무정지처분을 하고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있으며, 동 별표 5의 2.과징금부과기준의 가.에 의하면, 과징금의 부과는 총부당금액의 5배로 한다고 되어 있고, 동 별표 5의 3. 가중처분 가.의 규정에 의하면, 법 제85조제1항ㆍ제2항의 규정에 의하여 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 업무정지기간은 1년을 초과하지 않고, 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과하지 않는 범위에서 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다고 되어 있다. 먼저, 청구인은 청구인과 무자격자인 간호조무사가 50:50의 비율로 방사선촬영을 실시하였으므로 방사선촬영분에 대한 과징금은 피청구인이 인정한 금액의 1/2로 인정하여야 한다고 주장하나, 피청구인이 현지조사를 실시할 당시 무자격자로서 방사선촬영을 하였던 간호조무사 청구외 한○○이 청구인 병원에서 근무하면서 방사선촬영을 한 사실을 확인하였고, 청구인도 동 위반사실이 기재되어 있는 확인서에 아무런 이의 없이 서명ㆍ날인하였으며, 피청구인 조사자가 전화로 수진자 조회를 실시한 결과 10명 중 10명 모두가 간호사(간호조무사를 의미함)가 방사선촬영을 실시하였다고 진술하고 있는 점에 비추어 이 건 조사대상 기간 중에 간호조무사인 청구외 한○○이 수진자들에 대한 모든 방사선촬영을 한 것으로 인정되고, 청구인과 50:50의 비율로 방사선촬영을 실시하였다는 위 한○○의 차후 확인서는 이 건 현지조사일로부터 8개월이나 경과한 후 청구인이 이 건 처분과 관련된 사전통지를 받고 의견을 제출하면서 첨부한 것으로 그 내용을 신뢰하기 곤란하며, 달리 청구인이 이 건 처분과 관련된 기간 중 방사선촬영의 50%를 직접 실시하였다고 인정할만한 객관적인 자료도 없으므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 다음으로, 청구인은 본인일부부담금 과당징수금액 중 결핵피부반응검사등에 대한 검사료를 기준금액 이상으로 징수한 부분에 대하여는 청구인이 수원시 의사협회에서 책정한 수가대로 본인에게 징수한 것이므로 이 건 처분을 함에 있어 검사료 기준금액 이상 징수 부분은 취소되어야 한다고 주장하나, 국민건강보험법의 위 규정에 의하면, 입원환자의 경우 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 본인일부부담금을 부담하도록 되어 있고, 피청구인이 고시한 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호, 2000. 12. 8.)에 의하면, B형간염표면항원검사에 대한 소정 검사료가 2,540원, B형간염표면항체검사에 대한 소정 검사료가 3,090원, 피부반응검사(결핵피부반응검사 포함)에 대한 소정 감사료가 1,150원으로 각각 정해져 있으므로 이에 따라 적법하게 산정된 본인부담금(요양급여비용총액의 20%)을 수진자들로부터 징수하여야 할 것임에도 불구하고 청구인은 결핵피부반응검사를 실시하고 청구인이 임의로 정한 비용 8,000원-10,000원을 수진자들에게 본인일부부담금으로 징수하고, B형간염표면항원검사(HBsAg)와 B형간염표면항체검사(HBsAb)를 실시한 후 고시된 요양급여비용 전체를 수진자들에게 본인일부부담금으로 징수하여 적법한 본인일부부담금 이상을 수진자들에게 부담시킨 사실이 인정되고, 달리 청구인이 수진자들로부터 적법한 본인일부부담금 이상을 징수한 사실을 정당화시킬만한 사유도 인정되지 않으므로 이에 대한 청구인의 주장 역시 이유 없다 할 것이다. 그렇다면, 청구인은 2002. 4. 6. 피청구인으로부터 과징금부과처분을 받은 전력이 있는 자로서, 무자격자인 간호조무사가 실시한 방사선촬영에 대한 요양급여비용을 청구하고, 결핵피부반응검사 등을 실시한 후 수진자들에게 본인일부부담금을 검사료 기준금액 이상으로 징수하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자와 수진자들에게 요양급여비용을 부담시킨 사실이 인정되어 피청구인이 관련법 규정에 따라 이 건 처분을 한 것으로 인정되므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 위와 같은 이유로, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.