과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 부당한 방법으로 피보험자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 1999. 6. 3. 청구인에게 약사면허자격정지 4월에 갈음하여 775만3,920원의 과징금을 부과(이하 “이 건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 1997. 1. 1.부터 1997. 3. 31.까지의 요양기관의 의료보험급여에 관한 조사기간동안 보건복지부고시 제○○호인 약국의료보험요양급여기준 Ⅰ-7-나-(2)의 규정에 의하여 작성ㆍ보존이 의무화된 본인부담금 수납내역과 조제일자 및 의약품명, 투여량 등이 기재된 개인별 조제ㆍ투약내역을 기록하여 보존ㆍ비치하지 아니하였다고 주장하나, 약국에서 조제록 및 조제명세서 없이 어떻게 조제하고, 보험금을 청구할 것인지 납득이 가지 아니하며, 보건복지부고시인 약국의료보험요양급여기준에 의한 본인부담금수납내역이라는 용어는 약사들에게 생소한 용어이다. 나. 피청구인은 의료보험수급자가 청구인의 약국에서 조제ㆍ투약한 사실이 없음에도 조제ㆍ투약한 것으로 꾸며 약제비를 청구하였다는 이유로 이 건 처분을 하였는 바, 청구인은 현장조사당시 감사팀이라고 하니까 순간적으로 당황하여 책상위에 메모되어 있는 조제자명단만을 제출하게 되었고, 조제한 사실을 기록한 조제록과 컴퓨터에 저장되어 있는 기간별조제현황은 추후에야 비로소 제출하게 되었는데, 이 자료들이 진실된 것임이 명백한데도 불구하고 피청구인은 청구인이 나중에 조제록을 허위로 작성하였고, 컴퓨터에 저장된 기록은 보험료의 청구용으로써만 인정할 수 있다는 이유로 이 건 처분을 하였다. 다. 피청구인은 답변서에서 조제록에 5종류의 의약품을 사용한 것을 근거로 이는 허위로 작성된 것이라고 주장하나, 이것은 치료의 정확성을 확보하기 위한 처방이며, 별도의 약품을 사용한 부분에 대하여는 별도의 약품대금을 받았으므로, 본인부담금수납내역으로 볼 수 있는 조제록을 진정한 기록문서로 인정함이 타당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 조제기록이 허위가 아니라고 주장하나, 현지조사당시 조제사실을 확인한 바에 의하면 청구인은 수급자가 약국을 방문하면 수급자명단과 인적사항, 증상 및 투약기간을 기재하는 조제기록부를 비치하고 있었을 뿐, 조제일자나 의약품명 등 조제내역은 기재하고 있지 아니하였으며, 동 조제기록 29매는 “조제투약수급자 명단”이라는 이름으로 실사권자인 충청북도지사에게 제출되었는 바, 청구인은 조제기록부에 기록된 수급자외에는 누구에게도 조제ㆍ투약한 사실이 없음을 현지조사당시의 확인서에 기재한 후 날인하였으므로 청구인의 주장은 이유없다. 나. 청구인은 현지조사당시 확인서에 첨부하여 제출한 29매의 조제투약수급자 명단이외에는 어떠한 자료도 기록ㆍ관리하고 있지 아니하였으며, 청구인이 별도로 제출한 조제록은 현지조사가 종료된 지 수개월이 지난 후 의료보험심사청구시에 제출한 것으로서 현지조사당시 제출한 조제기록부와는 작성형식이나 기록내용이 전혀 다르므로 현지조사당시 제출하지 못한 자료의 일부를 찾아 제출하였다고는 볼 수 없고, 전혀 새롭게 작성된 자료임이 분명하다. 다. 또한, 청구인은 본인부담금수납내역은 약사들에게 생소한 용어이고, 대부분 별도로 작성하지 아니한다고 주장하나, 추후에 제출한 조제록에는 본인부담금이 기록되어 있으며, 현지조사종료 후 이 건 처분 전에 청구인이 작성한 의견진술서에서는 처방내역과 관련하여 “의료보험처방은 4가지 이상의 의약품을 사용하지 못하므로 별도의 의료보험처방은 필요하지 아니하며...”라고 기재되어 있음에도 조제록에는 5가지 의약품을 사용하고 있는 것으로 기재하고 있으므로, 이는 추후에 허위로 작성한 것임이 분명하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5857호로 개정되기 이전의 것) 제76조, 제77조 구 의료보험법시행규칙 (1998. 7. 25. 보건복지부령 제69호로 개정되기 이전의 것) 제54조, 별표 4 행정처분 및 과징금 부과기준 2. 개별기준 나. 약국종사자에 대한 행정처분기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 사실확인서, 행정처분을 위한 의견진술서 제출공문, 의견제출서, 행정처분유보공문, 행정처분서, 심사결정서, 재심사결정서, 조제투약수급자명단, 조제록, 의견진술서, 청구외 ○○시스템 대표 최△△의 확인서 등 각 사본의 기재내용에 의하면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인은 1997. 5. 13. 의료보험급여에 관한 현지조사를 받았고, 조사 당시 작성한 확인서에 날인하였다. (나) 확인서에 의하면, 청구인은 보건복지부고시 제○○호 약국의료보험요양급여기준에 의한 개인별 조제투약에 관한 기록 및 본인부담금수납내역을 작성ㆍ관리하지 아니하였고, 조제투약한 사실이 없음에도 조제투약한 것으로 하여 약제 비용을 청구하였으며, 조제투약수급자명단외에는 조제와 관련하여 별도로 기록하여 보관하고 있는 것이 없고, 동 명단에 증상 및 조제일자와 조제내역을 기록하지 아니하였다 할지라도 실제 조제한 것은 사실이라고 기재되어 있다. (다) 청구인은 1998. 4. 9. 청구외 ○○연합회로부터 본인부담금수납내역 등 관계자료 미보존을 이유로 ○○기관지정의 취소 및 재지정금지처분과 부당이득금 297만560원의 환수고지처분을 받았다. (라) 피청구인은 이 건 처분을 함에 앞서 청문을 실시하였으나, 청구인이 1998. 6. 8. ○○위원회에 심사청구를 제기하고 심사 결정시까지 행정처분을 유보해 달라는 건의를 받아들여 1998. 6. 16. 이 건 처분을 유보하였다. (마) ○○위원회는 1998. 11. 10. 요양급여기준에서 정하고 있는 조제ㆍ투약기록이나 본인부담금수납내역은 실제 투약내역의 파악을 통하여 약국의 약제비 청구 및 본인부담금 징수행위의 적법성을 담보하는 증빙자료로서 감독관청이 필요한 경우 열람할 수 있는 상태에 놓아 두어야 그 목적을 달성하 수 있는 것이고, 약제비 청구 목적으로 작성된 명세서에 기재한 본인부담과는 그 개념 및 보존 목적이 다른 바, 청구인은 약제비 청구를 위하여 컴퓨터에 수록한 내용만을 가지고 관련규정에 의한 조제 및 본인부담금수납내역이라고 다투고 있으므로 청구인의 주장은 이유없다고 하여 청구인의 청구를 기각하였다. (바) 피청구인은 ○○위원회의 심사결정이 완료된 후 이 건 처분을 함에 앞서 청문을 실시하였으나, 청구인이 1998. 11. 12. 의료보험□□위원회에 재심사청구를 제기하였으니 재심사 결정시까지 행정처분을 유보해 달라는 건의를 받아들여 1999. 1. 18. 이 건 처분을 유보하였다. (사) 의료보험□□위원회는 1999. 5. 24. “의료보험법 관련규정을 종합하여 볼 때, 요양기관이 진료비청구서 및 약제비명세서 이외에 조제투약기록이나 본인부담금수납내역 관련 서류 등을 일정기간 작성, 보관하도록 한 취지는 요양기관이 보험급여를 행함에 있어서 본인부담금을 과다하게 징수하였는 지 여부 등을 사후 확인하여 보험급여의 적정성을 보장함에 있다 할 것인데, 청구인은 컴퓨터에 수록된 기간별 조제현황과 조제록을 제출하면서 이를 조제투약기록과 본인부담금수납내역이라고 주장하고 있으나 현지조사당시에는 청구인은 조제투약자수급자명단외에는 기록ㆍ관리하지 아니함을 자필서명하고 날인한 확인서를 제출한 사실과 청구인이 제출한 의견진술서 5에 의하면, 의료보험처방은 4가지 의약품 이상을 사용하지 못하므로 별도의 의료보험처방은 필요치 아니하며....컴퓨터에 수록된 처방만을 사용한다고 진술하였음에도 조제록에는 5가지 이상의 의약품을 조제한 것으로 기록되어 있는 사실 등을 볼 때 청구인이 제출한 조제록은 진정한 기록문서라 볼 수 없다 할 것이다. 또한 약국요양급여기준 Ⅰ-7-나-(2)에 의하면 조제투약기록이나 본인부담금수납내역은 보험급여뿐만 아니라 비급여대상 및 보험급여부분의 초과부분도 기록하도록 되어 있는 바, 청구인이 제출한 기간별 조제현황은 약제비청구서 및 약제비명세서의 보험청구내용만 되어 있는 것으로 보아 이는 약제비청구서 및 약제비명세서를 작성하기 위한 것에 불과하므로 이를 약국요양급여기준에서 정한 조제투약기록 및 본인부담금수납내역이라고 볼 수 없다 할 것이다...”라는 이유로 기각결정을 하였다. (아) 피청구인은 의료보험□□위원회의 재심사 결정 후인 1999. 6. 3. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (자) 청구외 ○○시스템 대표 최△△은 1998. 12. 10. 위 ○○시스템에서 개발한 약국용 소프트웨어는 약제비청구뿐만 아니라 환자관리 및 조제기록부(투약내역, 본인부담금, 수납내역 등)보존용으로 적합한 프로그램임을 확인하였다. (2) 살피건대, 청구인은 추후에 제출한 조제록이 진실한 자료임을 근거로 부당한 방법으로 피보험자 또는 피부양자에게 보험급여비용을 부담하게 하지 아니하였다고 주장하나, 청구인은 현지조사당시 날인한 확인서에서 조제투약수급자명단외에는 별도로 기록하여 보관하고 있는 것이 없다고 진술하고 있는 점에 비추어 볼 때, 청구인의 주장외에 조제록이 진실한 자료임을 입증할 만한 객관적인 자료가 없으므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이고, 청구인이 제출한 조제록 및 기간별 조제현황은 이를 진정한 조제투약기록과 본인부담금수납내역으로 볼 수 없으므로, 피청구인이 피보험자 또는 피부양자에게 부당하게 많은 보험급여비를 부담하게 하였다는 이유로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.