과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 수진자들에게 리도카인, 데트라카인 등으로 국소마취를 하지 않고 알보칠, 질산은(AgNO3) 등으로 간단한 소작술을 시행하고도 인후두소작술을 시행한 것으로 하여 요양급여비용 379만 4,839원을 보험자에게 부당하게 청구하고, 무자격자인 임상병리사가 실시한 방사선촬영에 대한 요양급여비용 56만 1,778원을 보험자에게 청구하는 등 2003. 2. 1.부터 2003. 7. 31.까지 등 총 435만 4,900원의 요양급여비용을 보험자와 수진자에게 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2005. 9. 8. 청구인에 대하여 40일의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 1,741만 9,600원을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 현장 실사 시 인후두소작술에 필요한 모든 장비와 약물을 확인하였음에도 불구하고, 리도카인 거래명세서를 현장에서 제시하지 못하고 늦게 제출하였다하여 리도카인 마취를 인정할 수 없다는 것은 부당하다. 나. 청구인이 작성한 확인서는 피청구인의 소속 조사자의 부당한 회유와 협박에 의한 것이며, 이는 수진자 김○○, 송○○, 강○○이 목에 약을 뿌렸다고 진술하여 리도카인 마취를 확인하여 준 것으로도 알 수 있다. 다. 피청구인은 수진자의 진술을 근거로 무자격 임상병리사가 방사선촬영을 하였다고 주장하나, 이는 수진자가 암실에 있는 의사를 보지 못하여 자기를 x-ray실로 안내하고 도와준 임상병리사만을 보고 그렇게 생각한 것이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 「국민건강보험법 시행규칙」 제46조에 의거 의약품거래명세서를 5년간 보존하여야 함에도 리도카인 등 마취제를 구입하였다는 증거가 없었고, 일부 수진자에게 조회한 결과 마취한 적이 없으며 간단한 소작술만을 시행하였다고 하고 있으며, 청구인 자신도 내원환자에게 마취없이 간단한 소작술만을 시행하였으며 방사선기사를 고용한 적이 없음에도 무면허자에게 방사선촬영을 하게 하였다고 확인서를 작성하여 서명ㆍ날인하였을 뿐만 아니라, 이 건 청구서에서 청구인도 위법사실인 줄 모르고 관례적으로 행하여온 의사의 의료행위임을 기재하고 있듯이 부당청구가 명백하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제39조, 제40조, 제42조 및 제85조 국민건강보험법 시행령 제24조, 제61조 및 별표 5 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부고시 제2002-95호) 제1편 제2부 제9장 제1절 의료기사 등에 관한 법률 제2조, 9조, 제30조 및 제32조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 확인서, 행정처분서, 진료기록부, 사실확인서, 직원인력현황, 결과보고서, 수진내역 전화진술내용 보고 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 피청구인은 2003. 10. 6.～ 2003. 10. 9. 요양기관인 청구인의 의원에 대하여 국민건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시하였다. (나) 청구인이 서명ㆍ날인한 2003. 10. 9.자 확인서, 인후두소작술 산정기준 위반 청구자 명단 및 방사선 단순영상 진단료 부당청구자 명단 등에 의하면, 청구인은 2003. 2. 1.～ 2003. 7. 31. 건강보험 수진자 및 의료급여 수급권자를 진료하고 그 비용을 청구함에 있어서, 인후두소작술은 리도카인, 데트라카인 등으로 국소마취 후 5% 이상의 질산은 등으로 소작한 경우에 한하여 산정ㆍ청구하여야 하며 간단한 구강처치는 기본진료료에 포함되어 별도로 산정ㆍ청구할 수 없음에도, 김○○ 등 509명에게 리도카인 등으로 국소마취행위없이 질산은, 알보칠 등으로 간단한 소작술을 시행하고도 인후두소작술을 시행한 것으로 하여 비용을 청구하였고, 방사선 단순영상 촬영에 있어서 해당 면허소지자가 촬영하여야 하나 김△△ 등 116명의 수진자에 대해서 무자격자인 임상병리사가 촬영하고 비용으로 산정하여 청구한 사실이 있다고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 2005. 9. 8. 청구인에 대하여 「국민건강보험법」 제85조제2항을 근거로, 인후두소작술은 리도카인, 데트라카인 등으로 국소마취 후 5% 이상의 질산은으로 소작한 경우에 산정하여야 하나, 국소마취없이 알보칠, 질산은 등으로 간단한 소작술을 실시하고 인후두소작술을 시행한 것으로 하여 비용을 청구하였고, 일부 수진자의 경우 무자격자인 임상병리사가 방사선촬영을 하고 방사선단순영상 진단료를 부당하게 청구하였다는 이유로 다음과 같은 행정처분 산출내역에 따라 요양기관업무정지 40일에 갈음하여 1,741만 9,600원의 과징금부과처분을 하였다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=129558089"> <행정처분 산출내역> </img> ※ 업무정지에 갈음한 과징금은 요양기관의 업무정지기간이 40일이므로 총부당금액의 4배로 산출함 (라) 피청구인의 조사 당시 청구인 병원의 직원현황은 임상병리사 1명과 간호조무사 2명이다. (마) 피청구인의 2003. 10. 6.자 및 같은 해 10. 7.자 수진내역 전화진술내용 보고에 의하면, 수진자 김○○의 모, 송○○의 조모, 강○○은 청구인 병원에서 목에 스프레이 같은 것으로 뿌리는 것 외에 약을 바르는 등의 처치는 받지 않았다고 진술하였고, 수진자 강△△, 김○○의 모는 청구인 병원에서 목에 스프레이 같은 것으로 뿌리거나 약을 바르는 등의 처치를 받지 않았다고 진술하였다. (바) 피청구인의 2003. 10. 7.자 수진내역 전화진술내용 보고에 의하면, 수진자 김△△는 청구인 병원에서 간호원이 x-ray를 촬영하였으며, 청구인이 x-ray를 촬영하거나 같은 방에 있지 않았다고 진술하였다. (사) 대전광역시 ○○보건소장의 2005. 6. 14.자 결과보고서에 의하면, 위반내용은 "방사선 단순영상 촬영을 무자격자인 임상병리사가 하였음"으로, 확인일은 "2005. 6. 13."로, 대상업소는 "○○내과의원"으로, 보고자의견은 "○○내과 원장 윤○○와 임상병리사 황○○에 대하여 현지조사한 결과 의료법을 위반한 사실을 확인할 수 없으며, 환자 김△△도 방사선촬영은 의사가 하였다고 하는바, 의료법을 위반했다고 볼 수 없기 때문에 해당 의료기관에는 의료법 등을 준수할 것을 지도하고 행정처분 불가사실을 시에 통보하고자 합니다"로 되어 있다. (아) 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」 (보건복지부고시 제2002-95호)의 제1편 행위 및 그 상대가치점수 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료에 의하면, 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료료에 포함되므로 산정하지 아니한다고 되어 있고, 분류번호 자-226 인후두소작술에는 약물소작은 리도카인, 데트라카인 등으로 국소 마취 후 5% 이상의 질산은(AgNO3) 등으로 소작한 경우에 산정하며, 치료기간 중 2회 이내만 산정한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 이 건 처분의 관련 법령에 대하여 살펴본다. 1) 「국민건강보험법」 제39조, 제40조 및 제85조의 규정을 종합해 보면, 보건복지부장관은 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관인 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 진찰ㆍ검사 등의 요양급여에 대한 비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지처분을 할 수 있고, 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심히 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있으며, 동법 시행령 제61조 및 별표 5의 ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’에 의하면, 의료기관인 요양기관의 월평균부당금액이 40만원 이상 80만원 미만인 경우로서 부당비율이 3% 이상 4%미만에 해당되면 40일의 업무정지기간을 적용하도록 규정되어 있고, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우의 과징금의 부과는 총부당금액의 4배로 한다고 규정되어 있고, 2) 또한, 「국민건강보험법」 제39조 및 제42조, 동법 시행령 제24조, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항 및 제4항, 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부고시 제2002-95호)의 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 등의 규정을 종합하면, 인후두소작술과 관련하여 약물소작은 리도카인, 데트라카인 등으로 국소 마취 후 5% 이상의 질산은(AgNO3) 등으로 소작한 경우에 산정하고 치료기간 중 2회 이내만 산정하며, 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료료에 포함되므로 산정하지 아니한다고 되어 있다. 3) 한편, 「국민건강보험법」 제39조 제1항 제1호 소정의 요양급여로서의 "검사"는 법령상 자격 있는 자에 의하여 행하여질 것을 당연한 전제로 한다고 할 것이고, 「의료기사 등에 관한 법률」 제2조, 제9조, 제30조 및 제32조의 규정에 의하면, 방사선사면허를 가지고 있지 않은 자가 방사선사 업무를 행하는 것을 금지하고, 이를 위반할 경우 그 행위자와 사용인에 대하여 형사처벌을 하도록 하고 있는바, 위 검사에 속하는 방사선단순영상진단을 함에 있어서 그 방사선 촬영이 자격 있는 자에 의하여 행하여지지 아니한 경우 그 진단료는 요양급여비용으로서 청구할 수 없다고 할 것이다. (나) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴보면, 청구인이 서명ㆍ날인한 2003. 10. 9.자 확인서에 의하면, 청구인은 김○○ 등 509명에게 리도카인 등으로 국소마취행위없이 질산은, 알보칠 등으로 간단한 소작술을 시행하고도 인후두소작술을 시행한 것으로 하여 비용을 청구하였다고 기재되어 있는 점, 인후두소작술은 리도카인, 데트라카인 등으로 국소 마취 후 5% 이상의 질산은(AgNO3) 등으로 소작한 경우를 의미하나, 인후두소작술과 관련한 수진자 등의 진술에 의하면, 일부는 청구인이 목에 스프레이 같은 것으로 뿌렸다고 하였으나 모두 목에 바르는 처치는 받지 않았다고 진술하고 있으므로 이를 국소마취 후 소작한 것으로 보아 인후두소작술로 인정할 수 없는 점, 또한 위 확인서에는 청구인이 김△△ 등 116명의 수진자에 대해서 무자격자인 임상병리사가 촬영하고 비용으로 산정하여 청구한 사실이 있다고 기재되어 있고, 청구인 병원의 수진자 김△△는 2003. 7. 22. 청구인 병원에서 진료를 받을 때 간호원이 방사선촬영을 하였다고 2003. 10. 7. 진술하였다가 2005. 6. 13. 이를 번복하였으나, 이는 진료받은 후 약 1년 11개월이 경과한 후의 진술로서 당초의 진술을 번복할 만한 사정을 확인할 수 없어 그 진실성이 의심되는 점, 청구인의 주장 이외에는 위 확인서의 내용이 조사자의 부당한 회유와 협박 등에 의해 작성된 것이라고 볼 만한 객관적 자료가 없는 점 등을 종합할 때, 피청구인이 「국민건강보험법」 제85조 및 동법 시행령 제61조제1항 관련 별표 5에서 정한 부당비율 및 부당금액에 따라 산정한 업무정지기간에 갈음하여 과징금을 부과한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.