과징금부과처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2006. 5. 9.부터 2006. 8. 17.까지 경상남도 ●●시 ●●동 *-*에서 「국민건강보험법」에 따라 진찰·처치 등의 요양급여를 실시하는 요양기관으로 인정된 의료기관(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)으로서, 2006년 5월부터 2006년 8월까지 4개월 동안 입원일수를 허위청구하여 125만 5,560원을 청구하는 등 총 485만 3,280원을 부당하게 징수하였다는 이유로 피청구인이 2009. 1. 28. 청구인에게 40일의 요양기관 업무정지처분에 갈음하여 부당금액의 4배에 해당하는 1,941만 3,120원의 과징금을 부과(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 가. 이 사건 처분은 의견제출 당시에 정확한 부당청구 사유를 통지하지 않은 채로 이루어진 것이고, 직원간 관계가 원만하지 못한 곧 사직을 앞두고 있었던 일부 직원의 진술에만 의존하여 내린 판단이며, 청구인이 의료법인으로 변경된 2006년 8월 이후의 진술을 이 사건 처분기간의 내용으로 혼동하여 판단한 것이므로 위법하다. 나. 부당청구 대상이라고 판단된 환자 30여명의 경우를 각각 살펴보면, ① 김○○은 2006. 5. 16. 2회의 심전도검사 지시가 있었으나, 2006. 5. 18. 1회 검사를 삭제하였고, 심전도 검사로 1회만 요양급여를 청구하였는데도 허위청구라고 판단하였고, ② 주○○은 2006년 6월에 4회의 심전도검사를 하고 4장의 스캔기록이 있으며, 그 중 3회만 요양급여 청구되었는데, 허위청구라고 판정하였고, ③ 김△△, 손△△은 이의신청시에 인정되었다고 하였음에도 ‘환수결정내역서’에는 포함되어 있고, ④ 현환자는 태반주사를 맞고 진찰료를 청구하였다고 하나, 다른 상담을 하고 태반주사를 처방한 경우라면 진찰료 청구는 정당한 것이고, ⑤ 태반주사가 처방된 8명, 24건 중에 현환자를 포함한 3명, 5건의 진찰료가 청구되고 4건이 인정된 점에 비추어 볼 때 고의로 비급여진료를 하고 진찰료 청구를 하였다는 피청구인의 주장은 타당하지 아니하고, ⑥ 노○○, 양○○, 강○○, 이○○는 x-ray 필름 또는 검사결과지가 없다는 이유로 부당청구라고 하나, 분실되었거나 필름을 대출한 것일 수도 있는데 당시 조사관이 1,017건의 촬영 중에서 4건 중에 일부 필름이 없다는 이유로 허위청구라고 하는 것은 타당하지 않고, ⑦ 박○○, 임○○, 양○○, 이●●, 백○○○○, 조○○은 일부 직원의 진술만으로 허위입원이라고 한 것은 부당하고, ⑧ 조●●, 이●●, 백○○○○ 등이 존재하지 않은 299호로 입원하였다고 하여 허위청구라고 하나, 당시 4층과 5층의 원룸시설을 병실로 개조하는 과정에서 4층이나 5층 손○○ 집에서 지내면서 진료를 받으면서 편의상 299호로 칭한 것일뿐 입원한 것이므로 허위청구는 아니고, 299호뿐만 아니라 그 전 모든 입원기간의 입원료, 식대, 약대, 주사대 등 모든 진료를 허위청구라고 할 수 없으며, ⑨ 허○○, 조△△, 조▲▲, 안○○, 이△△, 엄△△, 이▲▲, 성▲▲, 송▲▲은 입원 중에 외박하였는데 외박기간 중 입원료 산정기준을 몰라 입원료 전체를 청구한 것이고 이들 중에 인근지역에 거주하면서 외박기간이라 하더라도 내원하여 물리치료 등을 받았는데, 입원기간 중의 모든 진료내역에 대하여 허위청구라고 한 판단은 부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 피청구인은 「국민건강보험법」제84조제2항의 규정에 따라 이 사건 병원에 대하여 2007. 11. 8.부터 2007. 11. 9.까지 현지조사를 실시하였는바, 현지조사 결과 이 사건 병원은 2006. 5. 9.부터 2006. 8. 16.까지 입원일수를 허위로 하여 425만 5,560원을, 입원료산정기준을 위반하여 34만 8,364원을, 미실시 진료내역으로 22만 540원을, 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 2만 8,980원을 부당청구하였음이 확인되어 「국민건강보험법」 제85조의2제1항 및 같은 법 시행령 제61조 관련 별표 5. ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’ 제1호 내지 제3호에 의하여 요양기관 업무정지 40일에 갈음하여 이 사건 처분을 하였다. 나. 청구인은 피청구인이 이 사건 처분을 하면서 부당청구 명세를 통지하지 않았다고 주장하나, 현지조사 요원이 조사과정 및 확인서 내용을 설명하면서 청구인에게 충분히 설명하였고, 피청구인은 이 사건 처분을 하기 이전에 행정처분의 내용, 처분의 근거 및 이유, 처분의 원인사실, 의견제출 안내 등을 처분사전통지서에서 통보하였으며, 청구인은 이의신청까지 한 점에 비추어 볼 때, 청구인의 주장은 타당하지 않다. 4. 관계법령 국민건강보험법 제39조, 제41조 내지 제43조, 제85조 및 제85조의2 국민건강보험법 시행령 제61조 및 별표 5 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 요양기관 현황조회, 행정처분서, 확인서, 사업자등록증 등을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 병원은 대표자를 최○○로 하여 2006. 5. 9. 경상남도 ●●시 △△동 *-*에서 개설되어 2006. 8. 17. 폐업하였으며, 피청구인 소속 직원들이 2007. 11. 8.부터 2007. 11. 9.까지 이 사건 병원에 대하여 현지조사를 실시하였다. 나. 조사자 건강보험심사평가원 소속 유○○, 김●●, 국민건강보험공단 소속 이▽▽ 등이 서명·사인한 2007. 11. 9.자 확인서에 의하면, 청구인은 2006. 5. 9.부터 2006. 8. 16.까지 건강보험 요양급여 수진자를 진료하고 그 비용을 청구하거나 및 수진자에게 징수함에 있어 다음과 같은 청구인의 위반행위 내역이 확인된다고 기재되어 있다. - 다 음 - (1) 입원 요양급여비용 허위청구(의료급여 제외) ○ 요양기관은 「국민건강보험법」 제39조의 규정에 의한 요양급여를 행한 경우에는 실제 진료한 사실을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 관련서류를 위조·변조하여서는 아니 되나, 실제 진료한 진료내역과 다르게 진료내역을 허위로 기록하여 ○ 진료기록(전자차트) 조작 - OCS 전산시스템으로 (서면 진료기록은 일체 없음) 의사 최○○가 진료기록을 허위로 입력한 후 ORDER를 지시하면 간호과, 임상병리실, 방사선실, 물리치료실, 수납진료비계산처 등 부서별로 시행해야 할 항목이 PC화면에 뜬다. 그러면 의사 최○○ 지시하에 실시하지 않은 항목들을 실시한 것처럼 부서별로 입력하는 방법으로 허위청구하였음 ○ 친·인척 등을 허위로 입원진료한 것처럼(일부는 가공으로 실제 존재하지 않는 입원실 299호로 또는 실제 존재하는 입원실 204호, 302호 등으로 만들었음) 허위로 조작하여 붙임 2(입원 요양급여비용 허위청구자 명단)의 경우 실제로는 해당 입원 진료사실이 없음에도 입원진료를 한 것으로 또는 실제로는 외래진료만 하였으나 외래진료후 입원한 것으로 수진자가 입원하지 않은 날에도 입원하여 진료한 것처럼 진료기록부(전자차트) 및 간호기록지 등에 진료내역 등을 허위로 기록하는 방법으로 실시하지 않은 입원료·식대·심전도검사·방사선촬영·물리치료·주사료·검사료 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음(진료기록부 등에 허위기재된 진료내역) 예시 수진자 국민건강보험공단 이●●(3****-******) (2) 외박시 입원료, 식대 및 주사료 등 부당청구(의료급여 포함) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심시지침 Ⅰ 제1장(기본진료료) 입원료 세부인정 사항에 의거 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료를 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 원료관리료(입원료의 35%)만 산정하여야 함에도 불구하고, 붙임 3(입원 중 외박한 수진자 명단) 수진자들은 입원중 주치의 허가를 받아 24시간 이상 외박하였음에도 입원료 100%와 외박기간 중 식대 및 주사료 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음(진료기록부 등에 허위기재된 진료내역) 예시 수진자 국민건강보험공단 성▲▲(4****-******) 의료급여 김▲▲(5****-******) (3) 방사선촬영 및 심전도검사 미실시후 허위청구(의료급여 제외) 진료비 청구시는 수진자가 요양기관에서 실제 진료한 사실대로 정확히 관련자료에 기록하고 이를 근거로 청구하여야 하나, 붙임 4(방사선촬영 및 심전도검사 허위청구자 명단) 수진자들은 방사선촬영 및 심전도검사를 실시하지 않았음에도 실제 실시하지 않은 방사선촬영 및 심전도 검사 및 물리치료를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였음(진료기록부 등에 허위기재된 진료내역) 예시 수진자 국민건강보험공단 강●●(5****-******) (4) 비급여대상진료후 요양급여비용 이중청구(의료급여 제외) 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 제1항 별표 2 비급여대상의 규정에 의하여 태반주사 등을 진료하고 그 비용을 붙임 5(비급여대상 진료후 요양급여비용 이중 청구자 명단) 수진자에게 비급여로 전액징수한 후 청구 가능한 폐경기 및 여성의 갱년기 상태 등 상병을 기재하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 이중청구하였음(진료기록부 등에 허위기재된 진료내역) 예시 수진자 국민건강보험공단 김△△(6****-******) 다. 위 나항의 확인서에는 ‘진료 및 청구내역 관련 C/D, 입원 요양급여비용 허위청구자 명단, 입원 중 외박한 수진자 명단, 방사선촬영 및 심전도검사 허위청구자 명단, 비급여대상 진료후 요양급여비용 이중청구자 명단, 예시 수진자 진료기록부 및 명세서 사본 각 1부, 사실확인서 각 1부, 기타 관련자료 각 1부’를 첨부한다고 되어 있다. 라. 피청구인은 2008. 3. 20. 청구인에게 처분의 사전통지와 청구인에게 의견제출을 하라고 통보하면서 부당금액 및 행정처분 산출내역을 첨부하였다. 마. 피청구인은 청구인의 의견제출 내용을 검토한 결과 청구인은 수진자 김△△의 경우 2006. 5. 15, 2006. 5. 20. 수진자 손△△의 경우 2006. 7. 12. 진찰료는 조사당시 진찰료를 인정하여 부당금액으로 산출하지 아니한 경우이고, 수진자 김▼▼, 노▼▼의 필름은 제출되었고, 수진자 임▼▼은 필름이 분실된 사정이 인정되어 요추 4매를 인정하며 수진자 안▼▼와 최▼▼은 심전도 검사를 2회 실시하였으나 1회만 청구한 사실이 인정되어 부당청구금액을 재정산심사하여 다음과 같이 사전통지한 행정처분의 내역을 변경한다고 통지하였다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=137632757"> ○ 재정산 심사결과에 따른 부당금액 및 행정처분 산출내역 (단위 : 원, %, 일) ┌───┬──────────────┬──────┬─────┬──┬────┬─────┐ │구분 │조사대상기간 심사결정 │ 총 부당금액│월 평균 │부당│업무정지│ 과징금 │ │ │요양급여비용 총액 │ │부당금액 │비율│기간 │ │ │ │(2006. 5. - 2006. 8. 4개월) │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────┼─────┼──┼────┼─────┤ │당초 │214,990,500 │4,892,930 │1,223,232 │2.27│40 │19,571,720│ ├───┤ ├──────┼─────┼──┼────┼─────┤ │재정산│ │4,853,280 │1,213,320 │2.25│40 │19,413,120│ └───┴──────────────┴──────┴─────┴──┴────┴─────┘ </img> 바. 피청구인은 청구인이 2006년 5월부터 2006년 8월까지 4개월 동안 입원일수 허위청구 등의 방법으로 총 485만 3,280원을 부당하게 지급받았다는 이유로 2009. 1. 28. 청구인에게 이 사건 처분을 하였는바, 부당금액 및 행정처분 산출내역은 다음과 같다. - 다 음 - (1) 부당금액 산출내역 가) 부당금액 : 4,853,280원 ※ 부당금액은 국민건강보험공단이 징수할 예정임. 나) 부당금액의 세부산출 내역 ○ 입원일수 허위청구……………………………………………… 4,255,560원 ­ 요양기관의 직원 및 친·인척 등의 경우 실제 입원 진료사실이 없음에도 입원진료를 한 것으로 또는 외래진료만 하였으나 외래 진료 후 입원한 것으로 진료기록부(전자차트)에 허위 기록하고 입원료 및 식대, 주사료, 검사료 등을 청구 ○ 입원료 산정기준 위반 청구……………………………………… 348,364원 ­ 입원기간 중 24시간을 초과하여 외박한 경우는 입원환자병원관리료(입원료의 35%)만 산정할 수 있음에도 입원료 100%를 청구 ○ 미실시 진료내역 청구……………………………………………… 220,540원 ­ 일부 수진자의 경우 심전도 검사 및 방사선촬영을 실시하지 않고 실시한 것으로 청구(75,991원) ­ 입원기간 중 외박으로 주사료, 식대 등을 실시하지 않고 실시한 것으로 청구(144,549원) ○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구………………………… 28,980원 ­ 비급여대상인 태반주사를 실시하고 그 비용을 비급여로 징수 후 ‘폐경기 및 여성의 갱년기 상태’ 등의 상병으로 진찰료 청구 ※ 총부당금액과 세부 내역별 부당금액과의 차액은 국고금단수처리 과정에서 발생된 금액임. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=137632759"> (2) 행정처분 산출내역 (단위 : 원, %, 일) ┌──────────────┬──────┬─────┬──┬────┬─────┐ │조사대상기간 심사결정 │ 총 부당금액│월 평균 │부당│업무정지│ 과징금 │ │요양급여비용 총액 │ │부당금액 │비율│기간 │ │ │(2006. 5. - 2006. 8. 4개월) │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼─────┼──┼────┼─────┤ │214,990,500 │4,853,280 │1,213,320 │2.25│40 │19,413,120│ └──────────────┴──────┴─────┴──┴────┴─────┘ ※ 과징금은 업무정지를 금전으로 갈음코자 할 경우의 금액으로, 업무정지기간이 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 산출되며, 이는 공단에서 징수예정인 부당금액과는 별개의 것임 </img> 사. 이 사건 병원에서 2006. 5. 8.부터 현재까지 방사선사로 근무한 김▽▽이 서명·사인한 2007. 11. 7.자 사실확인서에 의하면, ‘본인은 방사선실에서 혼자 근무하고 있는바, 방사선실 pc화면에 촬영명단이 뜨면 x-ray를 촬영하고 pc화면에 저장하는데, 실제로 환자가 오지 않아 촬영하지 않은 명단도 pc화면에서 촬영한 것으로 저장한다. 예를 들면, 정▼▼, 백○○○○, 손▼▼, 이●●, 이▼▼, 여▼▼, 박○○, 임○○, 강▼▼ 등등...., 원무과에서 지시확인받아 허위로 촬영했다고 체크 저장하였다. 현재 본원에 보관하고 있는 필름봉투의 환자는 실제 촬영후 보관된 것이고 이 이외에는 없다’라는 취지로 기재되어 있고, 2007. 11. 22. 14:40경 조사자 유○○가 조사한 유선확인서에 의하면, 임○○와 정▼▼은 예전에 원무과장과 기획실장으로 함께 근무한 직원인데, ‘정▼▼은 촬영한 사실이 없어서 필름봉투도 없고, 임○○는 2006. 5. 25. Chest PA 1매와 L-Spine AP & Lateral, 2006. 6. 29. Chest PA 1매, 2006.7. 6. C-Series와 L-Spine Series, 2007. 1. 2. C-Series PA & Lateral와 L-Spine PA & Lateral’이며, 이외에는 촬영한 사실이 없다는 취지로 기재되어 있다. 아. 이 사건 병원에서 물리치료사로 근무하였던 권▼▼가 서명·사인한 2007. 11. 7.자 및 2007. 11. 8.자 사실확인서에 의하면, ‘외래환자 중 물리치료실내의 pc화면에 물리치료오더가 있는데, 환자가 오지 않아 원무과에 확인결과, 태반주사나 독감예방접종 접수 환자인 경우도 물리치료 시행여부와 상관없이 시행한 것으로 저장해 달라는 요구를 받아 실제로 물리치료 시행한 바가 없으나, 치료시행한 것으로 기록지에 체크하고 전산상 청구하였다’ 그리고 ‘물리치료 신환자 중 원무과에서 명단을 넘겨 정액여부에 따라 보호1종환자나 정액환자인 경우 물리치료 시행여부와 상관없이 청구합니다. (이사장 지시) - 손▼▼, 백○○○○, 김◇◇, 박○○, 이●●, 양○○ 등의 환자는 실제로 물리치료를 시행하지 않은 환자입니다(양○○는 1차 입원시만 물리치료를 시행하였다)’로 기재되어 있고, 2007. 11. 21. 15:05경 조사자 유○○가 조사한 유선확인서에 의하면, 권▼▼는 2006. 9. 1.부터 2007. 11. 21.까지 물리치료사로 근무하고 있는데, 직원들이 우리병원에 입원진료를 받은 사실이 전혀 없고 임○○ 원무과장도 근무기간 중에 입원진료한 사실이 없으며, 다만 근무중에 물리치료를 받은 적은 있다는 취지로 기재되어 있다. 자. 이 사건 병원 간호파트에서 근무(2006. 5. 8.부터 2006. 7. 16.까지)하였던 홍○○(퇴직자)는 유선확인서에서 조사자 김●●의 ‘일부 환자의 경우 입원기간 중 임상병리검사, 방사선 촬영의 결과가 없고 물리치료실에서 실제 물리치료를 실시하지 않았는데 간호기록은 어떻게 기록하나요’라는 질문에 ‘그런 환자들은 실제 입원을 하지 않았으며 입원환자로 원무과에서 전산입력을 해주고 의사오더가 나면 검사나 물리치료를 한 것처럼 기록에 남겼다. 간호기록지에도 rounding한 것처럼 허위기록 및 간단한 환자상태를 허위로 기록한다. 전산상에(예전에 몇 달간은 299호실로 입력되고 있음) 입원으로 기록된 환자는 얼굴도 못 보았고, 간호기록지에 허위로 기록하기 싫었지만 의사오더가 나고 지만 의사오더가가 떨어지면 어쩔 수 없이 기록하게 되었다’는 취지로 답변하였고, ‘전산상에만 입원으로 뜨는 환자의 퇴원은 어떻게 하는 겁니까’라는 질문에 ‘퇴원시키라고 최○○의사가 사내 인트라넷으로 메시지가 오거나 원무과에서 전화가 오면 퇴원처리를 한다. 퇴원환자가 원무과 직원오더인일 경우 퇴원약 오더가 나면 실제 퇴원약을 약국에서 조제받아 원무과 직원에게 전달해 주기도 했다’는 취지로 답변하였으며, ‘병원내 직원(간호조무사, 기타 직원)이 입원하여 주사, 검사 및 물리치료를 받은 것으로 청구되었던데, 실제 입원한 것이 맞습니까’라는 질문에 ‘본인이 병실에 근무하는 동안에는 입원한 적이 없다’는 취지로 답변하였고, ‘입원기간 중에 24시간이상 외박하는 환자는 어떻게 처리하고 기록하나요’라는 질문에 ‘외박신청서를 받고 외출하도록 하며 간호기록지에는 외박한 것으로 기록하지 않고 환자가 병원내에서 주사, 물리치료 등을 실시한 것처럼 기록을 남긴다’는 취지로 답변한 것으로 기재되어 있다. 차. 이 사건 병원에서 임상병리사로 근무하였던 안▽▽이 2007. 11. 7. 서명·사인한 ‘심전도검사 청구자 시행여부 확인명단’에 의하면, 수진자 김○○에 대하여 2006. 5. 16. 오더가 내려진 심전도검사는 pc화면에 결과지가 있고, 2006. 5. 18. 오더가 내려진 심전도검사는 pc화면에 결과지가 없다고 되어 있고, 수진자 주○○에 대해 2006. 6. 7. 오더가 내려진 심전도검사 2회, 2006. 6. 14. 오더가 내려진 심전도검사 3회 중 3회의 경우 pc화면에 결과지가 있고 2회의 경우 pc화면에 결과지가 없다. 카. 이 사건 병원에 대한 ‘정산심사 실행’의 명세서상, 김○○에 대한 심전도검사는 1회 요양급여비용으로 청구되었고, 주○○에 대한 심전도검사는 3회 요양급여비용으로 청구되었다고 기재되어 있다. 타. 이 사건 병원에 대한 ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구자 명단’에서 수진자 김△△의 경우 2006. 5. 15, 2006. 5. 20. 진찰분과 수진자 손△△의 경우 2006. 7. 12. 진찰료 부분은 확인할 수 없다. 파. 이 사건 병원에서 방사선사로 근무하였던 김▽▽이 2007. 11. 7. 서명·날인한 ‘방사선 촬영관련 명단’에 의하면, 임○○의 경우 2007. 2. 9. Chest PA, C-Spine, L-Spine, 양○○의 경우 2006. 6. 27. 및 2007. 5. 17. Chest PA, 강●●의 경우 2006. 7. 10. Chest PA. LAT는 촬영되지 않아 필름을 제출하지 못한 경우라고 기재되어 있다. 하. 피청구인 제출한 ‘요양급여비용 허위청구 명단과 방사선’, ‘심전도검사 허위청구자 명단’ 등은 아래의 표와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=137632761"> ┌───────────────────────────────┐ │요양급여 허위청구 명단 │ ├─────┬──────┬────┬──────────┬──┤ │수진자 │요양개시일 │입원일수│방사선 유무 │병실│ ├─────┼──────┼────┼──────────┼──┤ │박○○ │2006. 7. 1. │31 │× │302 │ ├─────┼──────┼────┼──────────┼──┤ │백○○○○│2006. 7. 1. │32 │미청구 │204 │ ├─────┼──────┼────┼──────────┼──┤ │백○○○○│2006. 8. 7. │10 │미청구 │299 │ ├─────┼──────┼────┼──────────┼──┤ │양○○ │2006. 7. 18.│2 │○ │299 │ ├─────┼──────┼────┼──────────┼──┤ │이●● │2006. 8. 7. │10 │× │299 │ ├─────┼──────┼────┼──────────┼──┤ │임○○ │2006. 6. 29.│30 │6항, 10항 인정, 외래│204 │ ├─────┼──────┼────┼──────────┼──┤ │조○○ │2006. 7. 25.│14 │8항, 10항, 외래 │299 │ └─────┴──────┴────┴──────────┴──┘ ┌────────────────────────────┐ │방사선, 심전도검사 허위청구자 명단 │ ├───┬──────┬────────┬──┬──┬──┤ │수진자│오더일자 │명칭 │수량│횟수│일수│ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │강●●│2006. 7. 10.│Chest PA.LAT │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │강○○│2006. 7. 10.│심전도검사 │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │김▼▼│2006. 6. 24.│T-L Spine Series│1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │김○○│2006. 5. 18.│심전도검사 │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │노○○│2006. 6. 16.│Rib Series │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │노▼▼│2006. 5. 23.│Chest PA │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │노▼▼│2006. 5. 23.│L-Spine Series │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │안▼▼│2006. 5. 17.│심전도검사 │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │양○○│2006. 6. 27.│Chest PA │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │이○○│2006. 8. 8. │C-Spine Series │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │임▼▼│2006. 5. 23.│L-Spine PA.LAT │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │조▽▽│2006. 7. 13.│C-Spine Series │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │조▽▽│2006. 7. 13.│L-Spine Series │1 │1 │1 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │주○○│2006. 6. 7. │심전도검사 │1 │1 │3 │ ├───┼──────┼────────┼──┼──┼──┤ │최▼▼│2006. 8. 6. │심전도검사 │1 │1 │1 │ └───┴──────┴────────┴──┴──┴──┘ ┌───────────────────────────┐ │비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구자 명단 │ ├───┬──────┬──────────┬──┬──┤ │수진자│내원일자 │코드명 │일투│일수│ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │김△△│2006. 5. 27.│재진진찰료 │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │〃 │〃 │태반 주사(리쥬베주) │2 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │손△△│2006. 7. 21.│재진진찰료 │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │〃 │2006. 8. 3. │〃 │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │〃 │2006. 8. 14.│〃 │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │〃 │2006. 7. 21.│태반 주사(리쥬베주) │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │〃 │2006. 8. 3. │〃 │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │〃 │2006. 8. 14.│〃 │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │현환자│2006. 6. 8. │재진진찰료 │1 │1 │ ├───┼──────┼──────────┼──┼──┤ │〃 │〃 │태반 주사(리쥬베주) │2 │1 │ └───┴──────┴──────────┴──┴──┘ ┌───────────────────────────┐ │입원 중 외박한 수진자명단 │ ├───┬──────┬──────┬──────┬──┤ │수진자│개시일 │외박 시작일 │외박 귀원일 │비고│ ├───┼──────┼──────┼──────┼──┤ │성▲▲│2006. 8. 1. │8/11 │8/16 아침 │ │ ├───┼──────┼──────┼──────┼──┤ │송▲▲│2006. 8. 1. │8/5 │8/9 10:00 │ │ ├───┼──────┼──────┼──────┼──┤ │허○○│2006. 6. 2. │6/11 14:00 │6/13 │ │ ├───┴──────┴──────┴──────┴──┤ │(이하 생략) │ └───────────────────────────┘ </img> 거. 보건복지가족부고시인 「건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수」- 제1편 행위 및 그 상대가치 점수 - 제2부 행위급여목록·상대가치 점수표 및 산정지침 - 제1장 기본진료료〔산정지침〕 제2호 가목에 의하면, “입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있으며 요양기관 종별에 따라 산정한다”고 규정하고 있고, 가-2 입원료에서는 요양기관종별에 따른 입원료의 상대가치점수를 정하고 있다. 너. 보건복지가족부고시인 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 의하면, “입원환자 외박시 병원관리료 산정방법”이란 제목하에 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정하며, 이 때 병원관리료는 내과질환자·정신질환자·만 8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정한다고 되어 있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 (1) 「국민건강보험법」 제85조제1항제1호에 의하면, 보건복지가족부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있고, 같은 법 제85조의2에 의하면, 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 보건복지가족부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있으며, 이 경우 업무정지 일수별 과징금의 금액과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있다. (2) 「국민건강보험법 시행령」 제61조 관련 별표 5 ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’ 제1호 가목에 의하면, 의료기관의 경우 월 평균 부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이면서 부당비율이 2% 이상 3% 미만인 경우의 요양기관 업무정지기간은 40일이고, 같은 별표 제2호 가목 및 나목에 의하면, 과징금은 업무정지기간이 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다고 되어 있다. (3) 한편 「국민건강보험법」 제40조제1항에 의하면, 요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다고 되어 있고, 요양기관으로 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관 등 5가지를 정하고 있으며, 「의료법」제30조제1항에 의하면, 의료인은 이 법에 의한 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 행할 수 없으며, 응급환자를 진료하는 경우 등을 제외하고는 당해 의료기관 내에서 의료업을 행하여야 한다고 되어 있다. (4) 「국민건강보험법」 제39조제1항에서는 요양급여의 내용을 정하고 있고, 같은 조 제2항에 의하면, 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준에 관하여는 보건복지가족부령으로 정하도록 하고 있고, 위 규정의 위임에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 의하면, 요양급여대상을 행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 급여목록표로 고시하도록 하고 있으며, 같은 규칙 제5조제1항 및 제2항에 의하면, 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’에 의하여 실시하여야 하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하도록 되어 있다. (5) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항 및 별표 2에 의하면, 비급여대상을 정하고 있는데, 위 별표 2 제1호는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료인 비급여대상 질환을 정하고 있으며, 같은 별표 제3호는 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료를 비급여대상으로 규정하면서 예방접종을 이에 해당하는 것으로 정하고 있다. 나. 판단 (1) 수진자 김○○과 주○○의 심전도검사에 대한 요양급여 청구부분에 대한 판단 피청구인은 김○○에 대한 1회의 심전도검사와 주○○에 대한 3회의 심전도검사에 대한 요양급여청구는 허위청구라고 하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 수진자 김○○에 대한 심전도검사 1회와 수진자 주○○에 대한 심전도검사 3회를 실시한 사실이 인정되고 이에 대하여 요양급여비용으로 인정하여 달라고 신청을 하였음에도 불구하고, 위 심전도검사를 실시하지 아니하고 요양급여비용으로 청구한 경우라고 판단하고 한 이 사건 처분 중 과징금 7만 920원을 부과한 부분은 위법·부당하다. (2) 나머지 청구 부분에 대한 판단 1) 청구인은 직원간 관계가 원만하지 않고 곧 사직을 앞두고 있는 일부 직원의 부정확한 진술에만 의존하여 내린 처분이라는 주장을 하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인 병원에 근무하였던 직원의 사실확인서에는 작성자의 서명과 사인이 기재되어 있고, 달리 위 사실확인서나 진술의 내용이 사실과 다르다고 볼 만한 사정도 확인할 수 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 설사 청구인의 주장과 같이 진술한 직원이 곧 사직을 앞두고 있었고, 직원간에 관계가 원만하지 않았음을 인정한다 하더라도 그런 이유만으로 위 진술 내용이나 사실확인서가 허위의 내용이라고 할 수 없으므로 이에 관한 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. 2) 청구인은 김△△, 손△△은 이의신청시에 인정되었다고 하였음에도 ‘환수결정내역서’에는 포함되어 있다는 취지의 주장을 하나, 청구인이 이의신청한 수진자의 해당날짜(2006. 5. 15, 2006. 5. 20. 등)의 진찰료 부분에 대하여 피청구인이 부당청구로 판단하지 않았고, ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구자 명단’상에서도 그러한 내용을 확인할 수 없으므로 이에 관한 청구인의 주장을 받아들일 수 없다. 3) 청구인은 태반주사가 처방된 8명, 24건 중에 현환자를 포함한 3명, 5건의 진찰료가 청구되고 4건이 인정된 점에 비추어 볼 때 고의로 비급여진료를 하고 진찰료 청구를 하였다는 피청구인의 주장은 타당하지 아니하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 이 사건 병원 직원의 사실확인서 등과 진료내역 등을 조사하고 태반주사 투여에 대한 요양급여청구의 경우 3명의 수진자에게 7회 투여분을 인정하지 않은 사실이 인정되고, 동 사실을 뒤집을 만한 객관적인 자료도 없으며, 행정청이 행정제재로서의 행정법규위반자에게 행정처분을 하기 위해서는 특별한 사정이 있지 않는 한 법규위반자의 고의나 과실을 요하지 아니하고 행정법규위반이라는 객관적인 사실에 근거하여 행하는 것이므로 설사 청구인이 고의나 과실 없이 비급여진료후 진찰료를 요양급여로 청구하였다고 하더라도 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없으므로 이에 관한 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. 4) 청구인은 피청구인이 수진자 노○○, 양○○, 강○○, 이○○의 x-ray 필름 또는 검사결과지가 없다는 이유로 부당청구라고 하나, 분실되었거나 필름을 대출한 것일 수도 있다는 취지의 주장을 하나, 위 수진자에 대한 x-ray 필름 또는 검사결과지가 없음이 인정되고 달리 청구인의 주장 외에 분실되었거나 필름이 대출되었음을 인정할 만한 객관적인 자료도 없으므로 이에 관한 청구인의 주장을 받아들일 수 없다. 5) 청구인은 피청구인이 수진자 박○○, 임○○, 양○○, 이●●, 백○○○○, 조○○의 경우 일부 직원의 진술만으로 허위입원이라고 한 것과 수진자 조●●, 이●●, 백○○○○ 등이 존재하지 않은 299호로 입원하였다는 이유로 허위청구라고 하지만 4층이나 5층 손○○ 집에서 지내면서 진료를 받으면서 편의상 299호로 칭한 것일 뿐 입원한 것이므로 허위청구는 아닌데도, 299호뿐만 아니라 그 전 모든 입원기간의 입원료, 식대, 약대, 주사대 등 모든 진료를 허위청구라고 판단한 것은 부당하다고 하나, 피청구인측 조사요원이 이 사건 병원 직원의 진술 및 사실확인서의 내용과 이와 함께 제출된 방사선 필름 등이 없는 수진자 명단 등을 종합하여 ‘입원 요양급여비용허위자명단(인정사실 사항)’을 작성하였음이 인정되고 달리 위 ‘입원 요양급여비용허위자명단’의 내용이 사실과 다르게 작성되었음을 확인할 만한 자료도 없으며, 설사 청구인의 주장과 같이 병원이 아닌 손○○의 집이나 공사중인 4층에서 진료를 하고 그에 대해 요양급여비용을 청구하였다면 이런 사실만으로도 「의료법」 제30조제1항을 위반한 의료행위로서 정당한 요양급여비용으로 인정받을 수 없으므로 이에 대한 청구인의 주장을 받아들일 수 없다. 6) 청구인은 허○○, 조△△, 조▲▲, 안○○, 이△△, 엄△△, 이▲▲, 성▲▲, 송▲▲은 입원 중에 외박하였는데 외박기간 중 입원료 산정기준을 몰라 입원료 전체를 청구한 것이고 이들 중에 인근지역에 거주하면서 외박기간이라 하더라도 내원하여 물리치료 등을 받았는데, 입원기간 중의 모든 진료내역에 대하여 허위청구라고 한 판단은 부당하다고 하나, 위 인정사실과 관련규정에 의하면, 입원환자가 24시간 이상 외출하는 경우에는 입원료 중에서 병원관리료만 요양급여로 인정하도록 되어 있는바, 청구인이 입원료 산정기준을 몰라 입원료 전액을 청구하였다고 스스로 인정하고 있고 피청구인측 현지조사 직원이 이 사건 병원 직원의 진술과 사실확인서의 내용과 이와 함께 제출된 방사선 필름 등이 없는 수진자 명단 등을 종합하여 ‘입원 중 외박한 수진자명단’을 작성하였음이 인정되고 달리 위 ‘입원 중 외박한 수진자명단’의 내용이 사실과 다르게 작성되었음을 확인할 만한 자료도 없으며, 24시간 이상 외출한 수진자의 외출기간 동안 이루어진 진료를 허위청구라고 판단하였을 뿐 위 외출기간이 아닌 입원기간 동안 이루어진 진료행위에 대한 요양급여비용까지 허위청구라고 판단한 것도 아니므로 이에 관한 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. 7) 따라서 수진자 김○○과 주○○의 심전도검사에 대한 요양급여청구부분 외에 청구인의 위반행위는 인정되고, 이들 심전도검사를 정당한 요양급여로 인정하여 총부당금액에서 제외하더라도 이 사건 병원의 부당비율과 업무정지기간은 변동이 없으므로 수진자 김○○과 주○○에 대한 심전도검사에 따른 과징금부과를 제외한 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면, 청구인의 주장을 일부 인정할 수 있으므로, 피청구인이 한 과징금 부과처분 중 7만 920원을 부과한 부분에 관한 청구는 받아들이기로 하고, 나머지 청구는 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 구 의료법(법률 제8067호로 개정되기 이전의 것) 제30조 (개설) ①의료인은 이 법에 의한 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 행할 수 없으며, 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 제외하고는 당해 의료기관내에서 의료업을 행하여야 한다. 1. 응급의료에관한법률 제2조제1호의 규정에 의한 응급환자를 진료하는 경우 2. 환자 또는 그 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우 3. 국가 또는 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우 4. 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 가정간호를 실시하는 경우 5. 기타 이 법 또는 다른 법령에서 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 행하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우 ②～⑧(생략) ○ 국민건강보험법 제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2008.2.29> ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지가족부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. <개정 2008.2.29> 제40조 (요양기관) ①요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관 2.～5.(생략) ②～④(생략) 제41조 (비용의 일부부담) 제39조제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 제42조 (요양급여비용의 산정 등) ①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. <개정 1999.12.31> ②제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다. ③(생략) ④제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지가족부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. <개정 2008.2.29> ⑤~⑥(생략) ⑦제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제85조 (업무정지) ① 보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 2.(생략) ②~④(생략) ⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종별·정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제85조의2 (과징금) ① 보건복지가족부장관은 요양기관이 제85조제1항제1호에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 그 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 보건복지가족부장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지가족부장관은 12개월의 범위 안에서 분할납부를 하게 할 수 있다. ②~③(생략) ④ 제1항에 따른 업무정지 일수별 과징금의 금액과 그 납부에 필요한 사항 및 제3항에 따른 과징금의 용도별 지원규모·사용절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ○ 국민건강보험법 시행령 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3> ③(생략) 제22조 (비용의 본인부담) ① 법 제41조에 따른 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다. 이 경우 본인이 연간 부담한 비용의 총액(별표 2 제4호에 따른 금액은 제외한다)이 별표 3에서 정하는 금액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 공단이 부담한다. <개정 2009.4.6> ②제1항의 규정에 의한 본인부담액은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 지불한다. 이 경우 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지가족부령이 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항외의 입원보증금등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니된다. <개정 2008.2.29> ③공단은 가입자 또는 피부양자가 제1항 후단의 규정에 따라 공단이 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 지불한 경우에는 그 초과한 금액을 가입자 또는 피부양자에게 지급하여야 한다. <신설 2004.6.29> 제24조 (계약의 내용등) ①법 제42조제1항의 규정에 의한 계약은 공단 이사장과 제23조 각 호에 따른 대표자가 요양기관의 유형별로 체결하되, 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ②요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간ㆍ노력등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지가족부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지가족부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다. <개정 2006.12.30, 2008.2.29> ③제1항의 규정에 불구하고 법 제39조제1항제2호의 약제ㆍ치료재료(제2항에 따른 상대가치점수가 적용되는 약제ㆍ치료재료는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)에 대한 비용은 보건복지가족부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 하되, 약제 및 치료재료 구입금액의 결정기준ㆍ결정절차 기타 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 다만, 약제ㆍ치료재료중 한약제에 대한 비용은 보건복지가족부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 고시한 금액으로 한다. <개정 2001.6.30, 2001.12.31, 2006.12.30, 2007.12.27, 2008.2.29> ④ 제2항 및 제3항에도 불구하고 「의료법」 제3조제5항에 따른 요양병원의 입원에 대한 요양급여의 상대가치점수는 요양급여 각 항목의 점수 및 약제ㆍ치료재료의 비용을 합산하여 환자의 경중도의 구분에 따른 1일당 상대가치점수로 산정할 수 있다. <신설 2007.12.27> ⑤제1항의 규정에 의하여 계약을 체결할 때 상대가치점수가 고시되지 아니한 새로운 요양급여항목의 비용에 대한 계약은 제2항의 규정에 의하여 동 항목의 상대가치점수가 고시되는 날에 계약이 체결된 것으로 보되, 요양기관이 동 항목에 대한 요양급여를 최초로 실시한 날부터 이를 적용한다. <개정 2007.12.27> 제61조 (과징금등 행정처분기준) ①법 제85조제1항 및 법 제85조의2제1항에 따른 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다. ②과징금의 징수절차는 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2008.2.29>