과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2002년 1월부터 6월까지 임피단스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시하지 아니하고 검사료를 청구하는 등 국민건강보험법 등 관련 규정을 위반하여 보험자에게 요양급여비용 총 275만6,040원을 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 5. 20. 청구인에 대하여 20일의 업무정지처분에 갈음하여 총부당금액의 4배로 산출된 1,102만4,160원의 과징금부과처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 임피단스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시하지 아니하고 검사료를 청구하였다고 하나, 검사는 실시하였으나 검사 결과를 전산에 입력하면서 일부가 누락된 것으로 청구인이 환자와 전화통화를 하여 확인한 결과 검사를 했다는 확인서를 받았다. 나. 피청구인은 Acoustic Otoscope 기기로는 고막운동성계측료만 청구할 수 있고, 등골근반사검사료를 청구할 수 없음에도 불구하고 임피단스 오디오메트리에 의한 검사를 한 것으로 하여 등골근반사검사료까지 청구하였다고 주장하나, 고막운동과 등골근 반사는 고막과 등골구조상 거의 동시에 일어나고, 80dB의 소리가 발생하므로 중이강내 삼출액이 있을 때는 고막의 음반사가 항진되는 점에서 Acoustic Otoscope와 임피단스 기구가 작동원리가 동일하므로 청구인이 Acoustic Otoscope 검사를 실시한 후 등골근반사검사료를 고막운동성계측료와 같이 청구한 것으로 고의로 부당청구 또는 과다하게 진료비를 늘려 청구한 것은 아니다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 국민건강보험법 제42조제1항, 동법시행령 제24조제2항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조제2항 및 동조제4항에 의한 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 제2부, 제2장 검사료 분류번호 나-636에서는 청력검사(임피단스 오디오메트리에 의한 검사)를 가.고막운동성계측(Tympanometry), 나.등골근반사검사(Stape dial Reflex Test), 다.등골근 반사소실검사(Acoustic Reflex Test)로 구분하고, 그 진료수가도 고막운동성계측검사의 경우는 7,990원(2002. 4. 1. 이후는 7,760원), 등골근반사검사의 경우는 7,620원(2002. 4. 1. 이후는 7,400원), 등골근 반사소실검사의 경우는 7,680원(2002. 4. 1. 이후는 7,460원)으로 각각 다르게 분류하고 있다. 나. Acoustic Otoscope 기기는 그 기능이 단순하고, 동 기기를 이용하여 청력검사를 할 경우 고막에서 반사되는 소리에너지를 측정하여 0에서 9까지의 수치에 따라 몇 가지의 색깔로서 중이강내 상태를 나타내도록 하는 것으로 이는 고막에서 반사되는 음향에너지를 외이도내의 압력변화에 따라 측정하여 고막의 천공이나 삼출등의 이상유무를 판단하는 고막운동성계측검사이지 등골근반사정도를 계측하는 기기는 아니다. 다. 설사 청구인의 주장과 같이 Acoustic Otoscope와 임피던스 오디오메트리 기구의 작동원리가 동일하여 고막운동과 등골근반사가 같이 일어난다고 할지라도 건강보험관련규정에서 고막운동성계측검사와 등골근반사검사의 진료수가를 각각 달리 규정하고 있는 등 다른 검사로 규정하고 있으므로 청구인이 등골근반사검사를 시행하였다면 등골근반사검사에 대한 결과가 나타나야 함에도 검사결과지에는 고막운동성계측검사결과 외에 다른 결과치는 나타나 있지 않는 바, 소리에 의하여 고막운동과 등골근반사가 동시에 일어난다 하더라도 실제로 등골근반사검사를 시행하였을 경우만 등골근반사검사료를 요양급여비용으로 청구할 수 있다고 할 것이다. 라. 또한, 청구인은 임피단스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시하였으나 검사 결과를 전산에 입력하면서 일부가 누락된 것이라고 주장하나, 청구인은 실제 검사를 시행한 수진자의 경우는 검사결과를 진료기록부에 기록하고 있고, 피청구인이 일부 수진자에게 수진사실에 대한 조회를 실시한 결과 귀에 대한 검사를 한 적이 없다고 진술하고 있으며, 이와 같은 사실에 대하여 청구인은 실제 청력검사를 실시한 경우에는 진료기록부에 검사결과를 전건 빠짐없이 기록하였음을 인정하고, 청력검사 미실시자 명단등을 작성하여 제출하였으며, 또한 청구인이 환자에게 검사시행에 대한 확인서를 받았다면서 제출한 자료는 일정한 형식의 서식에 수진자의 인적사항을 기재한 후 수진자들에게 서명ㆍ날인만 요청한 것이므로 이를 신뢰할 수 없다고 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제39조, 제43조, 제85조제1항제1호 및 제2항 국민건강보험법시행령 제22조, 제24조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양기관 일반현황서, 확인서, 행정처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 피청구인으로부터 의사면허(면허번호 ○○호)를 받은 후 1975. 7. 2. 이비인후과의원을 개원하여 운영중이다. (나) 피청구인은 2002. 8. 26.부터 2002. 8. 28.까지 청구인 병원에 대하여 현지조사를 실시한 결과 청구인이 2002년 1월부터 2002년 6월까지 청구외 박○○ 등 총 36명에 대하여 청력검사(임피단스 오디오메트리에 의한 검사)를 실시하지 아니하였음에도 청력검사에 대한 의료급여를 청구한 사실 및 청구외 구○○ 등 총 385명에 대하여 Acoustic Otoscope로 청력검사를 실시한 후 임피단스오디오메트리에 의한 검사를 실시한 것으로 하여 고막운동성계측검사와 등골근반사검사에 대한 의료급여를 청구한 사실을 확인하였다. (다) 청구인은 2002. 8. 28. 피청구인이 현지조사 기간동안 확인한 진료기록부는 사실과 다름없고, 청력검사(임피단스 오디오메트리에 의한 검사) 실시자의 경우에는 진료기록부에 검사결과를 전건 빠짐없이 기록하였으며, 청력검사를 실시하고 청구한 검사의 경우에는 전건 Acoustic Otoscope를 사용하여 검사하였음을 확인한다는 확인서를 피청구인에게 제출하였다. (라) 청구인은 청구인 병원에서 진료를 받은 청구외 박△△, 서○○, 김○○, 김△△ 등에 대하여 청력검사(임피단스 오디오메트리에 의한 검사)를 실시한 것으로 하여 검사료(고막운동성계측검사료와 등골근반사검사료)를 의료급여비용으로 청구하였는데, 이들에 대한 진료차트에는 청력검사(임피단스 오디오메트리나 Acoustic Otoscope에 의한 검사)결과가 기재되어 있지 아니하고, 위 김△△는 국민건강보험공단과의 통화과정에서 2002. 8. 28. ‘귀에 대한 검사는 하였어요’라는 질문에 "귀는 그냥 보기만 하였다"고 진술하였다가 2003. 10. 20. 수술에 대한 질문일줄 알고 귀는 안했다고 한 것으로 기억된다는 진술서를 청구인을 통하여 제출하였다. (마) 청구인이 Acoustic Otoscope를 실시한 청구외 최○○, 박□□, 조○○ 등의 경우 진료기록부에 LR(녹색으로 정상이라는 의미), MR(황색, 중이강내 음압) 등으로 고막운동성계측검사결과치만 기재되어 있고, 등골근반사검사결과치는 기재되어 있지 아니하다. (바) ○○이비인후과학회(보험이사 최△△)는 1998. 7. 20. Acoustic Otoscope의 보험적용에 관한○○연합회의 질의와 관련하여 "Impedance Audiometer는 Tympanometry, acoustic reflex 및 compliance 등의 3개의 battery(기능)를 포함한 검사여야 하는데, Acoustic Otoscope를 이용하는 것은 단순히 Tympanogram만 관찰하는 것이므로 임피단스 오디오메트리로 보험에 적용하는 것은 확대적용으로 생각된다"는 의견을 제출하였고, 동 학회(보험이사 노○○)는 2003. 10. 21. 이 건 행정심판제출건과 관련(청구인이 자문 요청)하여 "임피단스 검사기기는 외이도 압력의 변화와 일정압력유지기능이 가능하여 이에 따른 음 반사의 정도를 측정하여 고막의 움직임을 보는 것이고, Acoustic Otoscope의 경우는 이와 동일 원리의 기구로서 등골반사가 일어날 수 있는 80dB의 음을 발생하여 고막의 경직도를 측정하는 기구이나 외이도의 일정 압력유지가 되지 않는 점을 간과할 경우 같은 검사로 오인될 가능성이 있고, Acoustic Otoscope에 관한 학회 의견(1998. 7. 20.자)이 전 ○○학회 회원들에게 공지되지 않았으며, 현재 세 항목으로 분리되어 있는 임피단스 오디오메트리에 의한 검사가 과거에는 한 항목으로 분리되어 있어 분리된 세 항목을 착오로 함께 청구할 가능성이 있으므로 Acoustic Otoscope에 대한 보험청구는 부당청구가 아닌 착오청구로 사료된다는 의견을 제출하였다. (사) 보건복지부 고시 제2000-67호(2000. 12. 8.자) 건강보험요양급여행위및그상대가치점수의 분류기준에 의하면 청력검사(나-636, 임피단스 오디오메트리에 의한 검사)는 가.고막운동성계측(Tympanometyr, 금액 7,990원, 2002. 4. 1. 이후는 7,760원), 나.등골근반사검사(Stapedial Reflex Test, 금액 7,620원, 2002. 4. 1. 이후는 7,400원), 다.등골근 반사소실검사(Acoustic Reflex Test, 금액 7,680원, 2002. 4. 1. 이후는 7,460원)으로 분류되어 있다. (아) 피청구인은 청구인이 임피단스 오디오메트리에 의한 청력검사(나 636-가, 나 636-나)를 실시하지 아니하고 검사료 43만3,610원을 청구하고, Acoustic Otoscope를 사용한 청력검사(고막운동성계측)를 실시한 후 임피단스오디오메트리에 의한 청력검사를 실시한 것으로 하여 고막운동성계측료(나 636-가)와 등골근반사검사료(나 636-나)를 청구하여 232만4,948원을 부당하게 청구하는 등 총 275만6,040원을 부당하게 징수하였다는 이유로 2003. 5. 20. 청구인에 대하여 업무정지 20일에 갈음하여 과징금 1천2,02만4,160원을 부과하였는 바, 과징금의 구체적인 산출내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=105906991"> </img> (단위 : 원, 일, %) ※업무정지에 갈음한 과징금은 요양기관의 업무정지기간이 20일이므로 총부당금액의 4배로 산출함 (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하여 보건복지부장관이 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조 및 별표 5의 1.업무정지처분기준 가.의 규정에 의하면, 의료기관의 월평균부당금액이 40만원 이상 80만원 미만으로 부당비율이 1%이상 2% 미만인 경우에는 20일의 업무정지처분을 하도록 되어 있으며, 동 별표 2.과징금부과기준의 가.에 의하면, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우, 과징금의 부과는 총부당금액의 4배로 한다고 되어 있다. 먼저, 청구인이 임피단스 오디오메트리에 의한 청력검사(나 636-가, 나 636-나)를 실시하지 아니하고 검사료 43만3,610원을 부당하게 청구한 사실과 관련하여, 청구인은 검사는 실시하였으나 검사 결과를 전산에 입력하면서 일부가 누락된 것이라고 주장하나, 피청구인이 청구인 요양기관에 대하여 현지조사를 실시할 당시 청력검사(임피단스 오디오메트리에 의한 검사) 실시자의 경우에는 진료기록부에 검사결과를 전건 빠짐없이 기록하였다는 사실에 대하여 확인서를 작성하였고, 청구인이 검사료를 청구한 청구외 박△△, 서○○, 김○○, 김△△ 등에 대한 진료차트에는 청력검사(임피단스 오디오메트리나 Acoustic Otoscope에 의한 검사)결과가 기재되어 있지 아니하며, 위 김△△는 국민건강보험공단과의 전화에서 귀는 그냥 보기만 하였다고 진술하였다가 이후 수술을 안했다고 대답한 것이었다는 내용의 진술서를 청구인을 통하여 제출하였는데, 당초 진술인 귀를 그냥 보기만 했다는 것은 검사 및 수술이 없었다는 것을 의미하는 것으로 인정되므로 (수술을) 안했다고 한 것이라는 이후 진술을 신뢰하기 곤란하고, 달리 청구인의 주장을 입증할만한 객관적인 자료가 없으므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다고 할 것이다. 다음으로, 청구인은 Acoustic Otoscope와 임피단스 오디오메트리의 작동원리가 동일하므로 청구인이 Acoustic Otoscope 검사를 실시한 후 등골근반사검사료와 고막운동성계측료를 같이 청구한 것은 고의로 부당청구 또는 과다하게 진료비를 늘려 청구한 것이 아니라고 주장하나, 행정법규 위반에 대하여 부과하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 기인하여 행하여지는 것이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 할 것이고, 설사 이 건 처분의 근거가 되는 국민건강보험법 제85조제1항의 규정이 고의를 필요로 하는 것이라 할지라도 Acoustic Otoscope를 이용하는 것은 단순히 Tympanogram만 관찰하는 것이므로 임피단스 오디오메트리로 보험급여를 적용하는 것은 확대적용으로 생각된다는 ○○이비인후과학회의 1998. 7. 20.자 의견이 있었는데, 27년 이상 이비인후과를 운영하여 온 청구인이 이를 알지 못하였다고 인정할만한 객관적인 자료가 없고, ○○이비인후과학회 노명수 이사도 분리된 세 항목을 착오로 함께 청구할 가능성이 있으므로 Acoustic Otoscope에 대한 보험청구는 부당청구가 아닌 착오청구로 사료된다는 의견을 제출하였는데, 청구인이 임피단스 오디오메트리에 의한 검사 세 항목(고막운동성계측검사, 등골근반사검사, 등골근반사소실검사) 중 두 항목에 대한 의료급여청구를 하였고, 진료기록지에 고막운동성계측검사결과치만 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면 청구인이 법률 위반의 고의성 없이 단순 업무 착오로 이 건 처분과 관련된 의료급여청구를 한 것으로 인정하기 곤란하므로 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다고 할 것이다. 그렇다면, 청구인이 임피단스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시하지 아니하고 검사료 43만3,610원을 청구하고, Acoustic Otoscope를 사용한 청력검사를 실시한 후 고막운동성계측검사료만 청구하여야 함에도 불구하고 임피단스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시한 것으로 하여 고막운동성계측검사료(나 636-가)와 등골근반사검사료(나 636-나)를 청구하여 232만4,948원을 부당하게 청구하는 등 사위 기타 부당한 방법으로 총 275만6,040원의 요양급여비용을 보험자 등에게 부담시킨 사실이 인정되므로 관련법령규정에 따라한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 위와 같은 이유로, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.