과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인의 2001년 4월분 건강보험요양급여비용에 대한 현지조사를 실시한 결과 일부 수진자의 경우 청구인의 ○○치과의원에서 진료한 사실이 없고, △△치과의원에서 진료를 받았음에도 불구하고 청구인의 ○○치과의원에서 진료한 것처럼 요양급여비용청구명세서를 작성ㆍ청구하여 사위 기타 부정한 방법으로 보험자에게 202만 720원의 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2005. 9. 16. 청구인에 대하여 요양기관업무정지 20일에 갈음하여 808만 2,880원의 과징금을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인과 △△치과의원의 원장 문○○은 각자의 치과를 통합하여 청구인의 ○○치과내에서 공동으로 개원하기로 합의하고 2001. 4. 30. △△치과의원을 폐쇄한 후 ○○치과의원으로 이사를 마쳤으며, 같은 날 전산작업에 필요한 자료를 건네받아 전산통합을 마치고 2001. 5. 1.부터 공동진료를 시작하였다. 나. 청구인은 위 문○○과 공동개원 후 여러 가지 충돌과 갈등으로 2001. 5. 9. 상호 결별하기로 합의하였으나 위 문○○이 바로 나갈 장소가 없어 2001. 5. 25.까지는 같이 진료를 하였고, 전산통합 이후 발생한 수익금(4월분 보험 청구분 포함), 이사비용 및 위로금 등의 명목으로 1,000만원을 2001. 5. 31. 위 문○○에게 지급하고 모든 것을 깨끗이 정리하였다. 다. 2001년 4월분의 진료비는 합쳐진 전산자료에 의하여 2001. 5. 3. 공동으로 개원한 △△ㆍ○○치과의 명의로 청구한 것이고, 위 청구사실을 △△치과의원의 문○○이 모를 이유가 없으며, ○○치과의원과 △△치과의원은 2001. 5. 1.자로 공동사업자가 되었으므로 그 시점에서는 그 어느 누가 급여비용을 청구하였다고 하더라도 부당성은 없었다고 할 것이어서 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다. 라. 또한, 청구인은 국세청에 납세의무를 성실하게 이행하고 진실하게 살아가고 있으며, 1997년부터 소외계층인 노인요양원 등에서 정기적으로 무료봉사활동을 하고 있고, 청구인은 금전적 손실보다는 인술을 다루는 의사로서 명예롭지 못한 의료비 부당청구자라는 오명을 씻고자 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 2003. 8. 28.부터 2003. 8. 30.까지 청구인의 의원에 대하여 2001. 4. 1.부터 2001. 5. 31.까지의 건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시하였고, 그 결과 2001. 4. 1.부터 2001. 4. 30.까지의 기간동안 청구인의 의원에서 진료를 받은 사실이 없는 일부 수진자들을 청구인의 의원에서 진료를 받은 것처럼 요양급여비용청구명세서를 작성하여 202만 720원을 국민건강보험공단으로부터 지급받은 사실이 확인되어 피청구인이 이 건 처분을 하였다. 나. 「국민건강보험법」 및 동법 시행규칙에 의하여 고시된 「건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」제2조의 규정에 의하면, 요양급여비용의 청구는 당해 요양기관의 대표자(개설자)가 하도록 되어 있고, 2001. 4. 1.부터 2001. 4. 30.까지는 문○○이 △△치과의원을 개설하여 운영하였으므로 청구인이 문○○과 공동사업자였다고 주장하는 2001. 5. 1.부터 2001. 5. 25.까지의 기간은 청구인이 세금 등의 이유로 공동으로 사업등록신고를 한 것일 뿐 요양기관을 공동으로 개설하여 운영하였다는 것은 아니므로 이와 무관하다 할 것이다. 다. 따라서, 2001. 4. 1.부터 2001. 4. 30.까지의 요양급여비용은 당해 진료를 한 위 문○○이 청구하는 것이 당연하고, 위 문○○이 요양급여비용을 청구하였음에도 불구하고 청구인이 2001. 8. 24. 그 요양급여비용을 다시 청구하여 수령하였으며, 이는 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당되므로 관련 법령의 규정에 따라 행한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 라. 서울고등법원의 판례(1995. 11. 22. 선고 95구10442)에도 "원고가 수령한 보험급여비용 중 ○○신경외과의원, ○○정형외과의원이 실시한 요양급여에 대한 보험급여비용을 수령한 것은 다른 의료기관이 실시한 요양급여에 대한 비용을 수령한 것이 되어 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다."고 되어 있다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제40조, 제43조 및 제85조 동법 시행령 제61조 및 별표 5 동법 시행규칙 제12조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 사업자등록증명, 사실증명, 공동개원해지 약정서, 요양급여비용 접수내역 조회서, 행정처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 서대전세무서장의 2005. 11. 22.자 사업자등록증명에 의하면, 청구인은 ○○치과라는 상호로 치과의원을 개설하여 1990. 4. 23. 개업하였고, 2001. 5. 2. △△ㆍ○○치과로 상호를 변경하였다가 2001. 5. 7. 다시 ○○치과로 상호를 변경한 것으로 되어 있다. (나) ○○세무서장의 2005. 11. 24.자 사실증명에 의하면, 청구인은 2001. 5. 1.부터 2001. 5. 25.까지 △△ㆍ○○치과라는 상호로 공동사업자 문○○(지분 50%)과 사업자등록을 한 사실이 있다고 되어 있고, 요양기관 일반현황에 의하면, 위 문○○은 △△치과의원을 1986. 2. 19. 개설하여 2001. 5. 3. 폐업하였다가 2001. 6. 11. 재개한 것으로 되어 있으며, 청구인은 ○○치과의원을 1990. 4. 21. 개설하여 1995. 9. 15. 폐업하였다가 1995. 10. 6. 재개한 것으로 되어 있다. (다) 청구인과 위 문○○이 서명한 2001. 5. 9.자 공동개원해지약정서에 의하면, 청구인은 위 문○○이 지불한 1억 9,140만원과 위로금 2,000만원을 문○○에게 지급하기로 하고, 2001. 5. 9.부터 2001. 5. 25.까지 위 문○○은 문○○을 찾는 환자만을 진료하며, 그 수입금은 문○○의 것으로 하고, 문○○은 2001. 5. 25.까지 문○○이 지참해 왔던 기구, 장비, 챠트 및 간호원(3인)을 데리고 나가기로 한다고 되어 있다. (라) 요양급여비용의 접수내역조회서에 의하면, 위 문○○은 2001. 4. 30.자로 2001년 4월분의 요양급여비용을 청구하였고, 청구인은 2001. 8. 24.자로 2001년 4월분의 요양급여비용을 청구한 것으로 되어 있다. (마) 청구인이 서명ㆍ날인한 2003. 8. 30.자 확인서에 의하면, 위 문○○이 진료한 2001년 4월분의 요양급여비용을 청구인이 청구하여 위 문○○과 청구인이 각각 요양급여비용을 청구한 사실이 있고, 이에 대하여 공단에서 환수조치를 하였음을 확인한다고 되어 있으며, 동 확인서에 정민순 외 93인의 중복 청구자 명단과 202만 720원의 부당청구액 내역 등이 첨부되어 있다. (바) 청구인은 피청구인에게 위 문○○과 공동개원을 하였다가 결별하는 과정에서 발생한 일로 고의성이 없었다는 의견서를 제출하자 피청구인은 행정처분은 고의나 과실을 필요로 하지 아니한다는 이유로 2005. 9. 16. 청구인의 부당청구금액이 202만 720원이고, 월평균부당금액은 28만 8,674원이며, 부당비율이 2.48%로서 영업정지 20일에 해당되므로 부당금액의 4배인 808만 2,880원의 과징금을 부과하는 이 건 처분을 하였다. (2) 「국민건강보험법」 제40조 및 제43조의 규정에 의하면, 요양급여는 의료법에 의하여 개설된 의료기관 등 요양기관에서 행하고, 요양급여비용의 청구 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 되어 있으며, 「국민건강보험법 시행규칙」제12조에서는 요양급여비용의 청구서는 건강보험심사평가원에 제출하도록 한 다음 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 되어 있고, 보건복지부 고시 제2001-39호(건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령) 제2조에 의하면, 요양급여비용의 청구인은 당해 요양기관의 대표자(개설자)가 된다고 되어 있으며, 「국민건강보험법」 제85조, 동법 시행령 제61조 및 별표 5의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 업무정지를 명할 수 있고, 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심하게 불편을 주거나 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 부당금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있도록 되어 있으며, 업무정지기간이 50일 이하인 경우에는 부당금액의 4배를 과징금으로 부과하도록 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, △△치과의원의 원장인 문○○이 2001. 4. 1.부터 2001. 4. 30.까지 자신이 개설한 △△치과의원에서 진료한 요양급여비용을 2001. 4. 30.자로 건강보험심사평가원에 청구하였음에도 불구하고 청구인은 자신의 요양기관에서 행하지 아니하고 위 문○○이 94인에 대하여 행한 의료급여비용 202만 720원을 자신의 명의로 2001. 8. 24. 청구하여 이를 수령한 사실이 분명하며, 이는 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다고 할 것이다. 그리고, 청구인은 2001. 5. 1.부터 △△치과의원과 공동개원을 하여 상호를 △△ㆍ○○치과의원으로 변경하였고, 2001. 4. 1.부터 2001. 4. 30.까지 △△치과의원에서 진료한 요양급여비용을 2001. 5. 3. △△ㆍ○○치과의 명의로 청구하였으며, 2001. 5. 1. 이후 발생한 수익금(4월분 의료급여비용 청구분 포함), 이사비용 및 위로금 등의 명목으로 △△치과의원의 원장인 문○○에게 1,000만원을 지급하였으므로 청구인이 요양급여를 청구한 것은 적법하다고 주장하나, 청구인이 서명ㆍ날인한 2003. 8. 30.자 확인서에 문○○이 진료한 2001년 4월분의 요양급여비용을 청구인이 청구하여 위 문○○과 청구인이 각각 요양급여비용을 청구한 사실이 있다고 되어 있고, 청구인과 위 문○○이 서명한 2001. 5. 9.자 공동개원해지약정서에 의하면, 청구인은 위 문○○에게 문○○이 지불한 1억 9,140만원과 위로금 2,000만원을 지급하고, 2001. 5. 9.부터 2001. 5. 25.까지 위 문○○은 문○○을 찾는 환자만을 진료하며, 그 수입금은 문○○의 것으로 한다고만 되어 있을 뿐 2001년 4월분의 의료급여비용에 대한 기록은 없으며, 달리 청구인의 주장을 입증할 만한 객관적인 자료도 없으므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 따라서 청구인의 요양기관에서 행하지 아니한 요양급여비용을 청구인 요양기관의 명의로 청구ㆍ수령하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 관련 규정에 따라 행한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.