과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인 의원이 요양급여 비급여대상 상병인 점ㆍ기미ㆍ문신등 제거수술 등을 실시한 뒤 요양급여 급여대상 상병인 상세불명의 모낭장애 등의 상병으로 보험자에게 요양급여비용 807만 8,850원을 청구하고, 정관절제술을 실시하고 수진자들에게 규정된 본인부담금을 초과하여 100만 800원의 요양급여비용을 청구하는 등 총 907만 9,650원의 요양급여비용을 보험자와 수진자들에게 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2005. 1. 7. 청구인에 대하여 81일의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 4,539만 8,250원을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 요양급여 비급여대상 상병의 경우 수진자들이 원외처방전으로 약국에서 약을 구입할 경우 보다 비싼 약값을 지불하고 약을 구입하여야 하는바, 청구인이 비급여대상 상병에 대하여 진료를 하고 급여대상으로 원외처방전을 발급하여 준 것은 수진자들의 부담을 덜어주기 위한 것으로 청구인의 이익을 챙기기 위한 행위가 아니었고 또한 청구인이 부당하게 편취하였다고 산정된 부당이득금 807만 8,850원은 청구인 의원에 지급된 진찰료와 함께 약국에서 판매한 약제비를 모두 합하여 산정된 금액이므로 피청구인이 부당이득금으로 산정된 금액 모두를 편취한 것도 아니다. 나. 청구인은 정관절제술 시술을 원하지 않았으나, 청구인 병원 소재지 지역 내에서 청구인 병원 외에 다른 병원은 정관절제술을 시술하지 아니하는 상황에서 정관절제술을 시술할 것을 원하는 환자들의 요구에 따라 시술하게 된 것이고, 정관절제술에 대한 환자들의 요구를 억제하기 위해 수진자들로 하여금 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」상 정관절제술에 대한 수술료인 7만 2,010원에 근접한 금액인 10만 5,000원씩 부담하게 한 것인바, 정관절제술 시술은 정관제거수술에 대한 보험수가에 상관없이 시술해 줄 것을 요구하는 수진자들의 요구에 따라 시행한 것으로 국민건강보험법령에 위반되는지 여부를 알지 못하였다. 다. 청구인은 컴퓨터 사용 미숙과 법에 대한 무지로 인해 국민건강보험법령을 위반하게 된 것으로, 경제적으로 어려운 상황에서 병원을 계속 운영하고 선천적인 심장질환과 척추질환을 앓고 있는 아들을 비롯해 어린 자녀들을 부양해야 하는바, 피청구인의 이 건 처분은 청구인의 위와 같은 사정에 비추어 볼 때 지나치게 가혹하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 2003. 8. 25.부터 같은 해 8. 28.까지 청구인 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 청구인이 위 현지조사 기간 중 국민건강보험법령상 보험급여에서 제외되는 비급여대상인 점ㆍ기미ㆍ문신제거와 발기부전, 포경수술 등에 대한 진료를 행하고 이에 대하여 수진자들에게 요양급여비용을 징수함과 동시에 이를 보험 적용이 가능한 상세불명의 모낭장애, 기능성 발기불능 등의 상병으로 다시 급여대상 진료항목으로 바꾸어 요양급여비용명세서를 작성하여 보험자에게 진찰료, 주사료 등의 진료비용을 부당하게 청구하여 이중으로 지급받고, 비급여대상 진료항목으로 진료를 받은 수진자들에게 보험급여로 원외처방전을 발급함으로써 약국으로 하여금 비급여 대상인 약제비용을 급여비용으로 청구하게 하여 보험자로부터 요양급여비용을 부당하게 지급받게 하였는바, 이러한 행위는「국민건강보험법」 제85조제1항제1호 소정의 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 행위에 해당한다. 나.「국민건강보험법」제41조에 의하면 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부를 본인이 부담한다고 되어 있고, 동법 시행령 제22조 별표 2에 의하면 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액을 정하고 있으며, 동법령에 의거하여 제정된 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2002-95호, 2002. 12. 28.)에서 정한 바에 따라 요양급여비용을 산정한 후 위 시행령에서 정한 비율에 따라 본인에게 부담하게 하여야 하는바, 청구인의원은 보험급여 대상인 정관절제술을 시술하고 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」에 따라 정관절제술에 대한 요양급여비용 7만 2,010원 중 법령에 의하여 산정되는 본인부담금 2만 1,603원을 수진자에게 부담하도록 하여야 함에도 불구하고 임의대로 10만 5,000원의 금액을 일률적으로 부담하게 하여 1인당 8만 3,397원을 과다하게 부담하게 한 사실이 분명하고, 청구인 또한 이러한 위반사실을 확인하는 확인서에 서명ㆍ날인하였고 본인부담금 과다징수자 명단을 제출하였으므로, 피청구인이 이러한 위반사실을 인정하여 과징금을 부과한 것은 적법ㆍ타당하다. 다. 그렇다면, 청구인 의원의 위와 같은 행위는「국민건강보험법」제85조 소정의 "사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때"에 해당하므로, 피청구인이 동법 제85조 및 동법 시행령 제61조 별표 5에 의거하여 청구인에게 업무 정지처분에 갈음하여 과징금을 부과한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조 동법 시행령 제61조, 별표5 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양기관 일반현황서, 확인서, 수진내역 전화진술내용 보고, 행정처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 1989. 6. 5. ○○비뇨기과의원을 개원하여 운영하여 왔다. (나) 피청구인 소속 조사자인 장○○은 2003. 8. 26.「국민건강보험법」제84조제2항 등에 의거하여 청구인에 대하여 2003년 1월경부터 2003년 6월경까지 6월동안의 진료 및 조제분에 대한 요양(의료)급여 내역 등 관계서류 제출을 요구하였다. (다) 청구인 병원의 진료차트 및 수납관련 출력물에 의하면, 다음과 같은 사실이 각각 기재되어 있다. 　 1) 수진자인 진○○은 2003. 1. 21. 포경수술을 받은 것으로 기재되어 있고, 이에 대하여 85,000원의 진료비를 납부한 것으로 기재되어 있다. 　 2) 수진자인 이○○는 2003. 4. 25. 점제거수술을 받은 것으로 기재되어 있고, 이에 대하여 30,000원의 진료비를 납부한 것으로 되어 있다. (라) 청구인 의원의 요양급여비용 명세서에 의하면, 청구인 의원은 2003. 1. 21. 청구인 의원에 내원한 수진자 진태경이 "상세불명의 모낭장애, 고창 및 연관된 병태"를 상병명으로 진료를 받았다는 이유로 보험자에게 2만 140원의 요양급여비용을 청구하여 2만 120원의 요양급여비용을 지급받았고, 수진자인 이○○가 2003. 4. 25. 청구인 의원에 내원하여 "상세불명의 모낭장애, 아스코르빈산 결핍증, 고창 및 연관된 병태"의 상병으로 진료를 받았다는 이유로 보험자에게 1만 8,880원의 요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 것으로 되어 있다. (마) 청구인이 서명ㆍ날인한 본인부담금 과다 징수자 명단에 의하면, 청구인은 김○○ 등 12명의 수진자에게 정관수술을 시행하고 1인당 10만 5,000원의 본인부담금을 징수한 것으로 기재되어 있다. (바) 수진내역 전화진술내용 보고에 의하면, 다음과 같은 내용이 기재되어 있다. 　 1) 피청구인 소속 보고자인 전○○이 2003. 8. 26. 수진자인 진○○의 어머니와 통화한 내용에 의하면, 진○○은 청구인 병원에 포경수술을 하러 갔었고 포경수술 외에 포경주위에 염증이 있다거나 한 것은 아니었으며, 수술비용으로 8만원 가량을 지불하였다고 진술한 것으로 기재되어 있다. 　 2) 피청구인 소속 보고자인 전○○이 2003. 8. 23. 수진자인 이○○와 통화한 내용에 의하면, 위 이○○는 눈 밑에 있는 점을 제거하기 위해 청구인 병원에 내원하였고 다른 곳은 아픈 곳이 없었으며, 시술을 받고 진료비 3만원을 냈었다고 진술하였다. (사) 피청구인은 2003. 8. 28. 청구인 의원이 2003. 1. 1.부터 2003. 6. 31.까지 6월 동안 비급여대상인 상병을 진료하고 그 요양급여 비용을 수진자에게 청구하고, 이를 요양급여 급여대상 상병인 상세불명의 모낭장애, 기능성 발기불능 등의 상병으로 하여 요양급여비용명세서를 작성하여 보험자에게 진찰료, 주사료 등의 진료비용을 부당하게 청구하고, 수진자들에게 보험급여로 원외처방전을 발급함으로써 원외처방전을 받은 약국으로 하여금 비급여 대상인 약제비용을 급여비용으로 청구하게 하였으며, 수진자들에게 급여대상 상병에 대한 요양급여를 실시하고 국민건강보험법령 소정의 본인부담금을 초과하여 본인부담금을 과다 징수하였다는 내용을 각각 확인하고, 동 위반사항이 기재되어 있는 확인서에 청구인이 서명ㆍ 날인하였다. (아) 「건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 개정」(보건복지부 고시 제2002-95호, 2002. 12. 18. 개정)에 의하면, 정관절제술 또는 결찰술에 대한 수술료는 7만 2,010원으로 기재되어 있고, 이 중 수진자가 부담하는 부담액은「국민건강보험법 시행령」22조제1항 별표 2등의 규정에 의하여 "요양급여비용총액×30/100"으로 하여 산정한다고 되어 있다. (자) 피청구인은 청구인 의원이 요양급여 비급여대상인 점ㆍ기미ㆍ문신등 제거수술 등을 실시하고 요양급여 급여대상인 "상세불명의 모낭장애" 등의 상병으로 보험자에게 요양급여비용 807만 8,850원을 청구하고, 정관절제술을 실시하고 수진자들에게 규정된 본인부담금을 초과하여 100만 800원을 청구하는 등 총 907만 9,650원의 요양급여비용을 보험자와 수진자들에게 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2005. 1. 7. 청구인에 대하여 81일의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 4,539만 8,250원을 부과하였고, 그 구체적인 산출내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=119585143"> </img> ※ 과징금 산출근거 -「국민건강보험법 시행령」제61조제1항[별표 5]2. 과징금부과기준 과징금의 부과는 총부당금액의 5배로 함. 다만, 업무정지기간이 50일 이하에 해당 하는 경우에는 총부당금액의 4배로 함. -과징금 금액 : 9,079,650 × 5배 = 45,398,250원 (차) 청구인이 제출한 확인서에 의하면, 유○○, 주○○, 배○○, 김○○, 전○○, 이○○은 동두천에 정관절제술을 시술하는 병원이 청구인 병원 밖에 없어 청구인에게 정관제거수술에 대한 보험수가에 상관없이 시술해 줄 것을 요청하여 청구인 병원에서 시술을 받았다는 내용을 확인하고 서명ㆍ날인하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「국민건강보험법」제85조제1항 및 제2항에 의하면, 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하여 보건복지부장관이 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있고, 동법 시행령 제61조 및 별표 5. 과징금부과기준 가.등 규정에 의하면 과징금의 부과는 총부당금액의 5배로 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 비급여대상 상병에 대한 진료를 받는 수진자들의 부담을 덜어주기 위하여 이를 급여대상으로 하여 원외처방전을 발급하여 준 것이고, 정관절제술을 억제하기 위하여 수진자들로 하여금 정관절제술에 대한 수술료로 고시된 금액에 근접한 진료비를 납부하도록 한 것으로 청구인의 이익을 챙기기 위한 행위가 아니었으며, 총부당금액으로 산정된 금액을 모두 편취한 것도 아니라는 등의 주장을 하고 있으나, 피청구인이 청구인 병원에 대하여 건강보험 요양급여비용에 대한 현지조사를 실시한 결과 진료차트 및 수진내역 전화진술내용에 의하면 수진자 진태경 및 이옥서 등은 청구인 병원에서 포경수술, 점제거수술 등 비급여대상인 상병에 대한 진료를 받은 것으로 되어 있는데 청구인은 비급여대상인 위 상병에 대하여 진료를 받은 수진자들에게 일정 금액의 진료비를 납부하도록 하고, 보험자에게 요양급여비용을 청구함에 있어 요양급여 급여대상인 상병으로 진료한 것으로 요양급여비용명세서를 작성하여 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받은 사실, 국민건강보험법령상 요양급여 지급대상인 상병인 정관절제술을 시술하고 수진자들에게 국민건강보험법령에 의거하여 산정된 본인부담금만을 납부하도록 하여야 함에도 불구하고 국민건강보험법령에 의거하여 산정되는 본인부담금을 초과하여 1인당 10만 5,000원의 본인부담금을 납부하게 한 사실이 각각 확인되고, 이러한 위반사항이 기재되어 있는 확인서에 청구인이 서명ㆍ 날인하여 청구인도 이러한 위반사실을 인정하였는바, 위와 같은 청구인의 행위는「국민건강보험법」 제85조제1항제1호 소정의 "사위 기타 부당한 방법"으로 보험자 및 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 부담하게 한 행위에 해당된다 할 것이므로, 국민건강보험법령에 의거하여 청구인 의원이 조사대상기간 동안 보험자 및 가입자 또는 피부양자로 하여금 부당하게 부담하게 한 금액을 총부당금액으로 산정하고 이를 기초로 하여 과징금을 산정ㆍ부과한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.