과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 의료급여법을 위반하여 의료급여 보장기관 등에게 급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 11. 27. 청구인에 대하여 403만5,160원의 과징금을 부과하는 처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 관절강내 주사로 메반주사제(염산메피바카인) 400mg 2cc를 사용하고 20cc를 사용한 것으로 청구하여 30만9,310원의 부당이득을 보았고 경막외차단술 및 척추신경말초지차단술을 시행하며 2%염산리도카인주사제를 사용하고도 메반주사제를 사용한 것으로 청구하여 30만4,222원의 부당이득을 보았다고 주장하나, 이는 다음과 같은 이유로 부당하다. 1) 2002년 급여비용 청구프로그램이 도스 기반에서 윈도우즈 기반의 프로그램으로 바뀌어 보급되면서 프로그램을 납품한 업체에서 만들어준 묶음 코드에 따라 사용량을 입력을 한 것인데, 프로그램 납품업체에서 그 묶음 코드의 내용을 2ml가 아닌 20ml로 잘못 설정하여 주었고, 청구인은 이러한 사실을 피청구인측의 실사가 있을 때까지 전혀 인지하지 못하였다. 2) 이러한 오류는 당시 의약분업이 본격적으로 실시되면서 청구프로그램이 빈번히 수정되어 사용법에 익숙하지 않아 발생한 입력착오에 의한 단순과실의 결과로, 이를 가지고 청구인이 마치 불법적인 이득을 취하기 위하여 고의로 부당청구를 한 것처럼 평가하는 것은 부당하다. 3) 메반주사제 20ml는 정상적으로 사용할 수 있는 용량의 10배로 치사량에 가까운 양이므로 마취과 전문의인 청구인이 이를 알고서도 고의로 청구하였다는 것은 누가 보아도 부당하다. 나. 청구인은 계속 악화되는 경제적인 여건 아래에서도 5명의 직원을 고용하고 지난 10년간 환자의 건강을 위하여 최선을 다하여 왔음에도 불구하고 상기와 같은 단순한 전산상의 프로그램 입력 실수를 이유로 과징금을 부과한 이 건 처분은 청구인에게 지나치게 가혹하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 프로그램 납품업체에서 만들어준 묶음 코드를 습관적으로 입력하는 과정에서 고의성이 없이 단순 과실로 의약품 증량청구 및 대체청구가 발생하였다고 주장하나, 의료급여기관에서 급여비용을 청구할 때에는 에게 실제로 한 투약 및 처치에 근거하여 정확히 청구하여야 하고 청구전산프로그램도 각 수진자별로 입력하도록 되어 있어 프로그램제작사가 청구방법을 안내하기 위하여 초기화면에 설정한 예시인 묶음코드대로 입력하였다는 것은 청구인의 증량청구의 이유로 들기에는 곤란하다. 나. 청구인은 자신이 운영하는 의원을 개원한 1995년 이래 진료후 청구인이 직접 청구명세서를 작성하여 왔으므로 실제 처치한 내역을 누구보다도 잘 알 수 있었음에도 6개월 동안 이러한 사실을 인식하지 못하였다는 것은 납득할 수 없고, 단순히 사용량을 늘려 청구한 것 뿐만 아니라 염산리도카인주사제를 사용하고도 단가가 비싼 메반주사제를 사용한 것으로 부당하게 입력하여 청구하고 실시하지도 않은 심층열치료를 한 것처럼 청구한 사실에 비추어 볼 때 허위ㆍ부당하게 의료급여를 청구한 것에 대한 청구인의 인식이 있었다고 보아야 할 것이다. 다. 또한 행정법규위반에 대한 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 법규위반이라는 객관적 사실에 기반하여 가해지는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다는 것이 확립된 원칙이므로 청구인이 의료급여비용을 부당하게 지급받은 사실이 명백한 이상, 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다고 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제29조 동법시행규칙 제33조 및 별표 3 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여기관일반현황, 행정처분서, 의견제출내용검토결과, 확인서, 요양급여비용 청구명세서등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 피청구인은 2002. 10. 7.부터 2002. 10. 9.까지 청구인의 의원에 대한 현지조사(대상기간 : 2002. 3. 1. ～ 2002. 8. 31.)를 실시한 결과, 아래와 같은 의료급여법 및 급여비용의 산정에 관한 관계규정 위반사항을 적발하였고, 청구인은 2002. 10. 9. 동 현지조사 결과를 확인한 후 이에 서명ㆍ날인하였다. ① 의약품 증량청구 : 수진자에게 투여한 의약품 비용은 실제 사용한 의약품 용량대로 정확히 청구하였어야 하나, 메반주사제 400mg 2cc를 사용하고 20cc를 사용한 것으로 청구함. ② 의약품 대체청구: 수진자에게 투여한 의약품 비용은 실제 사용한 의약품 용량대로 정확히 청구하였어야 하나, 2%염산리도카인주사제(559원)을 투여하고 메반주사제 400mg(4,509원)으로 청구함. ③ 미실시 이학요법료 청구: 수진자에게 심층열치료를 실시하지 않았음에도 이를 실시한 것으로 청구함. (나) 피청구인은 2003. 5. 10. 청구인의 위 위반사항과 관련하여 업무정지 10일(또는 과징금 403만5,160원)의 행정처분 사전통지를 청구인에게 하였다. (다) 청구인은 2003. 5. 27. 메반주사제 2cc를 사용하고 20cc를 사용한 것으로 청구한 점은 청구프로그램에서 사전에 설정된 묶음 코드를 입력하는 과정에서 발생한 것이므로 선처를 바란다는 취지의 의견제출을 피청구인에게 하였다. (라) 피청구인은 2003. 11. 27. 청구인에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 건 처분을 하였다. (단위 : 원, 일, %) ※ 업무정지에 갈음한 과징금은 의료급여기관의 업무정지기간이 10일이므로, 총 부당금액의 4배로 산출함. (마) 피청구인이 현지조사과정에서 실시한 수진내역 전화진술조사에 의하면, 청구인의 수진자였던 청구외 서○○은 허리와 다리가 아파 청구인의 의원에 방문하여 물리치료를 받았는데 로션을 바르고 마이크 같은 것으로 문지르는 물리치료(심층열요법)는 받지 않았다고 진술하였으나, 청구인의 요양급여비용명세서에 의하면, 청구인이 신경근병증을 동반한 요추골 등 장애로 내원한 위 서○○에게 심층열치료를 실시한 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제28조제1항제1호의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 사기 기타 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있도록 되어 있고, 동법 제29조의 규정에 의하면, 그 업무정지처분이 당해 의료급여기관을 이용하는 수급권자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지에 갈음하여 사기 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있도록 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 의료급여 수급권자를 진료하고 그 비용을 청구함에 있어 실제로는 심층열치료를 실시하지 않고도 그 비용을 청구하였고, 염산리도카인주사제를 사용하고도 단가가 비싼 메반주사제를 사용한 것으로 부당하게 입력하여 청구하였으며, 메반주사제를 사용하면서 그 사용량을 늘려 청구한 사실 등을 인정할 수 있고, 또한 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 보아야 할 것인 점을 고려하여 볼 때, 청구인이 의료급여법 및 관련규정을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 등에게 급여비용을 부담하게 한 사실이 분명하고, 이러한 경우에는 피청구인이 10일의 영업정지처분을 하여야 하나 당해 의료급여기관을 이용하는 수급권자의 불편 등을 감안하여 영업정지 10일에 상당하는 403만5,160원의 과징금을 부과한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.