과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 2001년도 건강보험 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과, 청구인이 처방전을 발행한 의사의 사전 동의 없이 의약품을 대체ㆍ조제하고 의료기관과 담합하여 처방전을 소지한 자에게 청구인 약국에서 조제받도록 유도하는 등 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용 118만1,770원을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2003. 2. 20. 청구인에 대하여 업무정지 20일에 갈음한 336만1,200원의 과징금을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인이 피청구인의 소속 공무원으로부터 현지조사(2001. 11. 12. ～ 2001. 11. 17.)를 받은 결과, 청구인이 지적받은 요양급여비용 부당청구건수는 모두 639건이고 이 중에서 피청구인이 잘못 심사판정하였다고 인정 확인한 156건을 제외하면 조사대상기간(6월 : 2001. 4. 1. ～ 2001. 9. 30.) 동안 부당청구된 염산트라마돌주(주사제의 일종)의 총 처방건수는 483건이 되는 것이며, 한편, 의료보험 약가표에 따르면 청구된 상아염산트라마돌주의 개당 약 값이 267원이므로 총 부당청구 금액은 12만8,961원(483건×267원)이고, 따라서 청구인의 월평균 부당청구 금액은 총 부당청구 금액의 합계액인 12만8,961원을 6월로 나눈 2만1,494원인 바, 국민건강보험법시행령 제61조제1항의 업무정지처분및과징금부과의기준에 따라 약국의 월평균 부당금액이 5만원 이하인 경우에는 업무정지기간에 해당사항이 없어 이에 갈음한 과징금도 없다고 할 것인데, 피청구인은 월평균 부당금액을 19만6,961원으로 잘못 계산하여 업무정지에 갈음한 과징금을 부과한 것이므로, 이는 명백히 재량권을 남용한 것으로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다. 나. 청구인은 원내처방용으로 처방되어 오던 신일염산트라마돌주가 처방전에 원외처방용으로 바뀐 사실을 전혀 알지 못한 채 계속하여 원외처방용으로 처방되어 오던 상아염산트라마돌주가 처방된 것으로 알고 별도의 확인없이 상아염산트라마돌주를 조제해 준 것이며, 이에 대하여는 담당의사인 청구외 성○○도 신일염산트라마돌주를 원외처방용으로 바꾼 사실이 없다고 확인하고 있는 바, 비록 청구인이 처방전을 제대로 살펴보지 못하고 조제한 잘못은 있지만 고의적으로 대체조제를 한 것은 아니므로 속임수나 고의적으로 대체조제를 하였다는 피청구인의 지적은 인정할 수 없고, 따라서 피청구인이 청구인에게 행정처분을 내릴 만한 어떠한 법적근거도 없으므로, 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 임의로 대체 조제한 사실과 의료기관과 담합하여 일부 수진자를 자신의 약국에서 투약받도록 유도한 사실에 대해서는 부인하지 않지만, 이와 관련한 부당청구금액에 대하여는 월평균 부당청구 금액이 2만1,494원으로서 이는 국민건강보험법시행령 소정의 업무정지처분및과징금부과기준에 따라 업무정지기간에 해당사항이 없어 이에 갈음한 과징금 부과대상에도 해당되지 않는 것이라고 주장하나, 요양기관에서 요양급여를 행하고 요양급여비용을 산정할 때에는 국민건강보험법령이 정하는 바에 따라 행위별ㆍ항목별로 그 비용을 산정하여 청구하는 것이며, 이에 따르면 청구인이 수진자에게 상아염산트라마돌주를 조제하여 준 경우 요양급여비용은 주사제 약가에 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 처방조제료, 의약품관리료 등을 각각 합산하여야 하는 것이므로, 청구인이 조사대상기간동안 청구한 염산트라마돌주의 부당청구금액은 순수한 주사약제 부당청구금액인 13만2,699원(497건×267원)에 약국관리료ㆍ처방조제료 등을 포함하여 계산한 조제비용(102만830원)을 합산한 115만3,529원이고, 여기에 담합행위로 인한 부당금액 29,530원을 합산하여 계산한 월평균 부당청구금액은 19만6,961원인 바, 주사약값만이 부당금액이고 월평균 부당청구 금액이 2만1,494원에 불과하다는 청구인의 주장은 이유 없다고 할 것이다. 나. 또한, 청구인은 청구인의 대체조제행위가 속임수나 고의적인 것이 아니므로 피청구인의 이 건 처분을 인정할 수 없고, 법적 근거도 없이 행하여진 것이므로 취소되어야 한다고 주장하나, 청구인은 약사법 제23조의2제1항에 의한 대체조제 사실이 인정되고 이러한 행위는 국민건강보험법 제85조의 규정에 의한 사위 기타 부당한 방법에 의한 청구라 할 것인 바, 이러한 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 아니한다고 할 것이어서, 이에 대한 청구인의 주장 역시 이유 없다고 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조 동법시행령 제61조 및 별표 5 약사법 제22조 및 제23조의2 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 확인서, 처분사전통지서, 의견제출서, 처방전, 요양급여비용명세서, 청구사용량, 요양기관 정산심사 결과 및 처분내역 등 각 사본의 기재 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인은 부산광역시 ○○구 ○○동 784-19번지 소재 ○○약국 대표로서 2000. 7. 14. 건강보험요양기관으로 지정받았다가 2000. 12. 16. 지정 취소되었고, 2000. 12. 20. 재지정을 받아 위 ○○약국을 운영해 오고 있으며, 2001. 11. 12.부터 2001. 11. 17.까지 기간동안 피청구인으로부터 건강보험요양급여에 관한 실태조사를 받았다. (나) 피청구인이 2001. 11. 7. 청구인에 대하여 통보한 약사행정처분서에 의하면, 청구인이 약사법 제22조제2항을 위반하여 의사등과 담합하여 처방전을 소지한 환자를 유인한 혐의로 부산광역시 ○○구보건소 의ㆍ약감시원에게 적발되어 청구외 부산광역시장으로부터 행정처분 의뢰(2001. 7. 30.)가 있어, 청구인에 대하여 2001. 11. 15.부터 2001. 11. 29.까지 약사면허 자격을 정지한다고 되어 있다. (다) 2001. 11. 17. 청구인이 서명ㆍ날인한 확인서에 의하면, 청구인이 2001. 4. 1.부터 2001. 7. 31.까지 원외처방전 조제를 하면서 처방전에 의하지 아니하고 약사 임의로 신일염산트라마돌주 50㎎(A20750371)을 상아염산트라마돌주 50㎎(A35550261)으로 대체조제한 사실이 있고, 2001. 7. 3.에는 원외처방전을 동일 건물내에 소재한 청구외 ○○의원에 근무중인 직원이 조제의 목적으로 처방전을 이송한 사실(이에 대하여는 15일간 약사면허정지처분 부과)이 있다. (라) 청구외 박○○(청구인의 약국에서 이 사건 주사제를 조제받은 환자)의 2001. 5. 28.자 처방전에 의하면, 하나의원 의사 청구외 성○○가 원외 처방으로 "A20750371 염산트라마돌주 50㎎"를 1회 주사하도록 하였는데, 같은 날 청구인이 "A35550261 상아염산트라마돌주 50㎎"을 조제하였고, 보험급여비용으로 3,370원(수진자 본인부담 1,000원 + 요양급여청구액 2,370원)을 청구하였으며, 위 청구액은 주사제 약값(267원)에 약국관리료(810원), 기본조제기술료(380원), 복약지도료(280원), 처방조제료(1,540원) 및 의약품관리료(100원)가 포함된 비용이다. (마) 청구인이 요양급여청구시 제시한 상아염산트라마돌주 50㎎의 사용량은 654건(2001년 4월 178건, 5월 234건, 6월 228건, 7월 14건)이었고, 그 중에서 요양급여 비용을 심의하여 지급된 것은 653건(2001년 4월 178건, 5월 234건, 6월 228건, 7월 13건)인 것으로 되어 있다. (바) 피청구인이 2002. 7. 4. 청구인에 대하여 2001년도에 실시한 건강보험 요양기관 현지조사결과 청구인이 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 업무정지처분 30일에 갈음하여 과징금 371만980원을 부과한다고 사전통지하면서 2002. 7. 25.까지 의견을 제출하도록 하였으며, 부당금액 126만980원(임의대체조제 청구금액 123만3,141원 및 의약분업 위반청구금액 2만9,530원)은 ○○공단에서 부당이득금으로 징수하게 된다고 안내하였다. (사) 피청구인은 2003. 2. 20. 청구인이 처분사전통지에 대하여 제출(2002. 7. 15.)한 의견에 대하여 청구인은 약사법등 관계법령을 위반한 사실이 명백하고, 행정법규 위반에 대하여는 고의나 과실 여부에 관계없이 행정처분이 불가피하므로 청구인의 의견을 수용할 수 없다고 회신하면서, 제출된 의견중 일부를 수용하여 월평균 부당금액을 19만6,961원으로, 과징금을 업무정지 20일에 갈음한 336만1,200원으로 각각 변경하였다. (아) 피청구인은 2003. 2. 20. 청구인에 대하여 피청구인이 2001년도에 실시한 건강보험 요양기관 현지조사결과 청구인이 국민건강보험법등을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 업무정지처분 20일에 갈음하여 과징금 336만1,200원을 부과하였고, 부당금액 118만1,770원에 대하여는 국민건강보험법 부칙 제3조 및 제7조의 규정에 의하여 국민건강보험공단에서 부당이득금으로 징수하게 된다고 안내하였다. (자) 2003. 5. 27.자 요양기관 정산심사 결과 및 처분내역서에 의하면, 청구인은 조사대상기간(2001. 4. 1. ～ 2001. 9. 30.)중 총 6,482만2,100원의 요양급여비를 청구하였는데, 그 중 총 118만1,770원(월평균 19만6,961원)을 부당청구(부당비율 1.82%)한 것으로 나타나 청구인에게 부과할 수 있는 처분은 업무정지 20일인 것으로 기재되어 있으며, 그 항목별ㆍ유형별 정산심사 내역은 대체청구 약가 13만2,699원, 대체청구 조제료 102만830원, 의약분업기준 위반청구 약가 9,570원 및 의약분업기준위반청구 조제료 1만9,960원인 것으로 되어 있다. (차) 부산광역시 ○○구 ○○동에 소재한 ○○의원의 의사 청구외 성○○가 서명한 확인서에 의하면, 위 성○○가 위 ○○의원에 근무하면서 처방전에 주사제인 염산트라마돌주를 처방함에 있어 계속적으로 상아염산트라마돌주는 원외처방용으로 처방하고 신일염산트라마돌주를 원내처방용으로 처방해 왔으며, 별다른 이유 없이 처방을 바꿀 필요도 없었고 처방전에도 바꾼다는 사실을 기재하지 아니하였다고 진술하였다. (2) 살피건대, 약사법 제22조제2항제3호의 규정에 의하면, 약국개설자와 의료기관개설자는 담합하여 처방전을 소지한 자에게 특정 약국에서 조제받도록 지시하거나 유도하는 행위를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 동법 제23조의2제1항의 규정에 의하면, 약사는 의사 또는 치과의사가 처방전에 기재한 의약품을 성분ㆍ함량 및 제형이 동일한 다른 의약품으로 대체하여 조제하고자 하는 경우에는 사전에 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받도록 되어 있으며, 국민건강보험법 제85조제1항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있도록 하고, 동조제2항의 규정에 의하면, 위 제1항의 사유로 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있도록 되어 있으며, 동법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 과징금의 부과는 총 부당금액의 5배로 하되, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 4배로 한다(단, 2001. 6. 30. 이전에는 영업정지기간이 10일을 초과할 때에는 10일마다 총 부당금액의 10%를 가산한다)고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 2001. 4. 1.부터 2001. 7. 31.까지 기간동안 원외처방용 주사제를 조제하면서 처방전에 기재된(신일염산트라마돌주) 대로 조제하지 아니하고 임의로 상아염산트라마돌주로 대체조제한 사실과 피청구인에게 요양급여비용으로 118만1,770원(월평균 : 19만6,961원)을 부당청구한 사실이 청구인의 확인서 등에 의하여 인정되므로, 청구인은 의료관계법령을 위반한 사실이 분명하고, 이러한 경우에는 20일간의 업무정지를 명할 수 있으나 피청구인이 이에 갈음하여 과징금으로 변경 부과한 점에 비추어 볼 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인은 처방전을 정확히 확인하지 못한 잘못은 있지만 고의적으로 대체조제를 한 것이 아닌데도 의료급여비용 청구 금액의 4배수에 해당하는 과징금을 부과하는 것은 너무 가혹하다고 주장하나, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 할 것이므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다고 할 것이다. 또한, 청구인은 총 부당청구 금액이 12만8,961원(483건×267원)이로서 월평균 부당청구 금액이 2만1,494원에 불과함에도, 피청구인이 월평균 부당청구금액을 19만6,961원으로 잘못 계산하여 이 건 처분을 한 것이라고 주장하나, 요양기관에서 요양급여비용을 산정할 때에는 국민건강보험법 제39조제2항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조제2항ㆍ제4항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호)에 의하여 행위별ㆍ항목별로 그 비용을 산정하여 청구하는 것이며, 이에 따르면 주사제 값 267원에 약국관리료(방문당 810원), 기본조제기술료(방문당 380원), 복약지도료(방문당 280원), 처방조제료(외약용 또는 주사제, 1회당 1,540원), 의약품관리료(조제1일당 100원) 등을 각각 합산하여 요양급여비용으로 산정하여야 하는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 실제로 상아염산트라마돌주 50㎎을 대체조제하고 위 주사제의 약가에 약국관리료ㆍ처방조제료 등을 합산하여 보험급여비용을 청구하였고(청구외 박○○의 요양급여비용 명세서 참조), 이와 같은 방식으로 부당청구한 총 금액은 118만1,770원으로서 월평균 부당청구금액은 위 총 부당청구금액을 대상기간의 월 수(6)로 나눈 19만6,961원이므로, 이에 대한 청구인의 주장 역시 이유 없다고 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.